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水肿中医辩证论治第二千六百二十八期 [复制链接]

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  水肿是指由外感、内伤多种原因造成肺脾肾三脏对水液宣化输布功能失调,致使体内水液潴留,泛滥于肌肤,引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的疾病。


  西医学中心原性水肿,肾小球肾炎、肾病综合征所见之肾原性水肿,低蛋白血症、维生素B,缺乏症、严重贫血等引起的营养不良性水肿,甲状腺机能减退、原发性醛固酮增多症等引起的内分泌性水肿,以及特发性水肿等,均可参照本篇辨证论治。


  早在《内经》时代,中医学对水肿病已有了较为系统与朗确的认识。《内经》中出现了风水、石水、涌水的名称,对水肿症状已作详细描述,如《灵枢·水胀》说:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状,其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此其候也。”《素问·评热病论》中说:“诸有水气者,微肿先见于目下也。”对水肿的病机病位,《素问·至真要大论》言:“诸湿肿满,皆属于脾。”《素问·阴阳别论》指出:“三阴结谓之水”。《素问·水热穴论》说:“故其本在肾,其末在肺……肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿,”又说,“水病下为胕肿大腹,上下喘呼不得卧者,标本俱病。故肺为喘呼,肾为水肿。肺为逆不得卧,分为相输,俱受者,水气之所留也”。


  张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》按表里上下把水肿分为风水、皮水、正水、石水、黄汗5种类型;又由五脏发病的机制与证候,言及心水、肝水、肺水、脾水、肾水。《中脏经·论水肿脉证生死候》充分认识到水肿病之危重难愈,指出:“人中百病,难疗者莫过于水也。水者,肾之制也。……又三焦壅,荣卫闭络,血气不从,虚实交变,水随气流,故为水病”。


  隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》将水肿划分成“十水候”;同时指出了水肿病与肾、脾、胃三脏密切相关,说:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾与胃合,相为表里,胃为水谷之海,今胃虚不能传化水气,使水气渗溢经络,浸渍脏腑,脾得水湿之气,加之则病,脾病则不能制水,故水气独归于肾,三焦不泻,经络闭塞,故水溢于皮肤,而令肿也”,又说,“水病者,由脾肾俱虚故也……令人上气体重,小便黄涩,肿处按之,随手而起是也”。巢氏还提出:“水病有五不可治:第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四足下平满伤肾,第五背平伤肺……脉沉者水也,脉洪大者可治,微细者死。”对比于现代I临床,由于心、肺、肝或肾等脏器功能的衰竭,均可出现类似的水肿症候。这些认识早在公元7世纪初已在祖国医学中提出,的确是难能可贵的。


  金元医家刘完素在其《素问玄机原病式·六气为病》中认为:“故诸水肿者,湿热之相兼也。”《丹溪心法·水肿》辨水肿阴阳,提出阴水、阳水之概念,对后世水肿病辨证论治影响甚深。朱丹溪又从症状分析看:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;”“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。”明代医家秦景明辨外感与内伤肿胀,外感肿胀又有湿热与寒湿之分。李梃《医学入门·卷之五·水肿》指出:“阳水,多外因涉水冒雨,或兼风寒暑气而见阳症;阴水,多内因饮水及茶酒过多,或饥饱劳役房欲而见阴症。阳水,先肿上体肩背手膊手三阳经;阴水,先肿下体腰腹腥胕足三阴经。故男从脚下肿起,女从头上肿起者为逆,阴阳微妙如此。”民间多有“男从脚下而肿上,女从头上而肿下,皆难治”之说。李氏之论道破机关,即男属阳,若伤于三阴经,水肿发于足肘为里证;女属阴,若伤于三阳经,水肿发于头面,则为逆证;二者俱为危候。此亦在辨阳水阴水之范畴。时至明清,对于水肿病病位病机的认识更趋成熟,主要归结于肺脾肾三脏。

明代王绍隆、张景岳、李中梓以及清代的徐灵胎、沈金鳌等医家均持此说,然各有偏重。张景岳主张助气化兼补命门:“盖脾土非命门之火不能生,肺气非命门之水不能化”,又说:“所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也。阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿”(《景岳全书·杂证谟·肿胀》)。清代林佩琴亦云:“所谓气化者,即右肾命门真火也。火衰则不能蒸动肾之关门,而水聚焉。以蒸动其关,积水始下,以阳主开也”(《类证治裁·肿胀》)。


  关于水肿病的治疗溯源于《内经》。《素问·汤液醪醴论》:“平治于权衡,去宛陈荃,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门洁净府,精以时服,五阳四布。疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”


  《金匮要略·水气病脉证并治》指出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。”清代医家沈金鳌在阐发《内经》、仲景治疗原则时说:“肿在腰以上者,宜发汗,即经所谓开鬼门也;肿在腰以下者,宜利小便,即经所谓洁净府也;上下分谓,使阴阳平治,水气可去,即经所谓去宛陈荃是也。然治其标而已,尤当理气养脾,以治其本,使脾气实而健运,则水自行。”又说:“凡病皆本于阴阳,通表利小便,乃宣经气利以驱水,是阴病治法。治肺以轻开上,治脾必佐温通。”(《杂病源流犀烛·卷五·肿胀源流》),沈氏强调给邪以出路,并分清阴阳标本虚实。


  张景岳在水肿病治疗中极其推倡薛立斋之加减金匮肾气汤,旨在助命门气化。当然张氏并未忽视临证因热致肿的方面,“凡素禀阳盛,三焦多火而病为水肿者,其证必烦渴、喜冷,或面赤、便结,或热而喘嗽,或头面昏肿,或脉见滑实。此湿热相因,阴虚之证也。凡辛香燥热等剂,必所不堪,宜用六味地黄汤加牛膝、车前、麦冬之类,大剂与之。其有热甚者,宜加减一阴煎(生地黄、芍药、麦门冬、丹参、熟地黄、牛膝、甘草)加茯苓、泽泻、车前之类主之”。另有一种特殊情况,类于当今所谓酒精性肝病,《景岳全书·杂证谟·肿胀》所谓“凡年少纵酒,致为湿热所乘”。对于元气尚强,脉实有力者可用利水逐水之剂,当如禹功散(黑牵牛、茴香)、导水丸(大黄、黄芩、滑石、牵牛)之属。但张氏又强调逐水利水之剂的应用,必须处理好虚实攻补的关系,不能不顾人之虚实不虑人之死生,不能妄用、滥用与过用,以免斫伤人体正气。总之,水肿病多由于人体正气虚败,精血化为水湿,所以温脾肾,助命火、行气化当为正治之法。


  《临证指南医案》中华岫云总结叶天士水肿治验为:“有湿在下者,用分利;有湿在上中下者,用分消;有湿而著里者,用五苓散,通达膀胱;有湿郁热兼者,用半夏泻心法,苦辛通降;有湿热气郁者,用鸡金散(鸡内金、沉香、砂仁、陈皮、香橼皮)加减,消利并行;有气血郁积,夹湿之邪,久留而不散,用小温中丸,清理相火,健运中州;有湿热与水寒之气交横,气喘溺少,通身肿胀者,用禹余粮丸,崇土制水,暖下泄浊;有寒湿在乎气分,则用姜、附;有寒湿入于血分,则用桂、附;有湿上甚为热,则用麻、杏、膏、苡等味,清肃上焦之气;有湿下著为痹,则用加味活络等剂,宣通下焦之郁;有藉乎薤白、瓜蒌者,滑润气机之痹结于腹胁也;有藉乎制黄、归尾者,搜逐血沫之凝涩于经隧也;有藉乎玉壶、控涎、神保(木香、胡椒、干蝎、巴豆)、神芎者,视其或轻或重之痰饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气,而第在腑之上下,膜之表里者也。若有胃阳虚者,参、苓必进;脾阳衰者,术、附必投;更有伤乎肾者,则又需加减八味、济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤,疏厥阴之逍遥散,盖由证之牵连而及,是又案中法外之法也已。”所论中肯精当,随证圆机变通,纵横开阖,妙法连珠。


  对于水证与血证关系,清代唐容川论述说:“血结亦病水,水亦病血”,二者互为因果。徐大椿有:“血瘀浮肿,宜破瘀以通其经隧;火衰浮肿,宜补火以滋其化源”之说。当代名医方药中总结水肿病治疗时说:“汗、利、温、补为药物治疗水肿之四种基本方法。所应说明者,这四种方法并不是孤立的,而往往是相互联系,相互配合。发汗剂中,往往合用利尿药;温补药中,有时亦须配合发汗剂或利尿剂。”(《医学三字经浅说·水肿》)


  


  


  病因


  1.风邪袭表外感风寒或风热之邪,内舍于肺,肺气失于宣降,风水相搏,流溢于肌肤,发为水肿。


  2.疮毒内陷肌肤痈疡疮毒,未能清解消透,疮毒内归,损伤脾肺,脾肺功能失调导致水液代谢障碍,溢于肌肤,发为水肿。


  3.水湿内侵久居湿地,或冒雨涉水,水湿内侵,脾为湿困,不能制水,水渍于肠胃而溢于体肤,发为水肿。


  4.饮食失调饮食不足,脾气日渐亏损;或饮食不节,过食肥甘、生冷,损伤脾胃,以致脾虚失运,水湿内停,溢于肌肤,发为水肿。


  5.情志失调情志郁勃,肝气郁结,疏泄失司,三焦气机不畅,水道不利,水湿泛于肌肤,发为水肿;或忧思不解,损伤脾胃,脾虚失运,发为水肿。


  6.劳欲过度劳倦太过,损伤脾胃或房劳过度,或生育不节,损伤肾气,均可影响水液正常代谢,发为水肿。


  7.它病之后乳蛾、心悸、疮毒、紫癜、淋病等久病损伤,致肺脾肾三脏功能失调,水液代谢不畅,发为水肿。病久入络,瘀血阻滞,三焦水道壅塞,亦可发生或加重水肿。


  以上各种原因,有单一原因而致病者,亦有兼杂而致病者,使病情颇为复杂。此外,起居失常、劳欲过度、感受外邪、饮食过咸、情志不遂等,均可诱发或加重本病。


  


  病机


  水不自行,赖气以动,水行则为气,气滞化为水,人体水气代谢是在肺的通调、肃降,脾的运化,转输,肾的温化、蒸动等生理功能协调下完成的。所以,水肿病与肺,脾,肾三脏关系最大,同时与三焦,膀胱亦有关系。


  1.发病外邪侵袭,疮毒内陷所引起的水肿多呈急性起病;水湿内侵,饮食失调,劳欲过度,情志失调及它病之后引起的水肿起病较缓或缓慢。


  2.病位病位在肺、脾、肾、三焦,但与心、肝、膀胱亦有密切关系。


  3.病性本病多属本虚标实之证。以肺、脾、肾虚损为本,以风、寒、湿、热、毒、瘀、气滞、水液为标。阳水以标实为主,阴水以本虚为主,病情反复,可出现阴阳寒热虚实错杂,本虚标实之虚实夹杂之证。


  4.病势风邪温毒以阳邪为主,风性轻扬,故病起在表、在上,迅速遍及全身;病久不愈,耗伤正气,伤及脾肾,出现腰以下肿胀。病凡由表及里,由上及下,由实转虚,由阳转阴,由肺及脾肾,则逐渐加重。


  5.病机转化因外感风邪,水湿内侵致病者,多属实证,风胜者重在肺,湿胜者重在脾。如风邪表证已解,头面浮肿消退,而水湿不化,潴留下肢肌肤,病变脏腑则可由肺转脾,病邪亦以风转湿为主,证候亦可由风水相搏转化为水湿浸渍。若水湿之邪郁而化热,则又可转化为湿热壅结证。若水湿伤阳,浸渍日久,又易转化脾阳虚弱证候。内伤饮食、劳欲过度、情志失调、它病之后引起的水肿多属虚证。病变重在脾、肾两脏。

或以脾气、脾阳虚衰为甚,或以肾气、肾阳衰微为甚。肾阳久衰,阳损及阴,又可导致肾阴亏虚,出现阴虚水肿,或阴阳两虚或气阴两虚证候。实证水肿迁延日久,或反复屡作,正气渐伤,可转化为虚证,病情由轻转重。虚证水肿复感外邪,导致急性发作,肿势增剧者,可转为标实为主证候,或因虚致实,形成本虚标实,虚实夹杂之证。在整个病程中,若肿势较甚,可突发水邪上逆心肺而见心悸、唇绀、气急、喘促不能平卧;或浊邪上蒙心包,肝风内动,则可出现神昏谵语,肢体震颤;或浊邪阻闭三焦而关格不通,呕逆不止;或伤及血络,出现衄血下血等坏证、变证,病情危重。


  


  水肿与臌胀,及饮证中某些证型都是水液不化,停潴体内所致。但在主要发病脏腑、水停部位,都有差异。


  水肿 肺脾肾三脏功能失调,水液停聚。症见肌肤浮肿,色明亮,皮光薄,按之凹陷,小便不利,甚则遍身泛肿。肿自下而上者多从足跗始,自上而下者,先见于目窠头面。


  臌胀 肝郁脾虚,浊气蕴结。症见单腹胀为主,甚则腹部青筋暴露,余处不肿。


  支饮 肺脾肾功能(阳气)不足,水饮上凌心肺,支撑胸胁。症见久咳逆,气喘息促,咳唾引痛,胸胁支满:甚则面目,四肢浮肿。


  溢饮;风寒闭塞玄府,肺失输布,饮溢肢肤。症见喘咳,痰多白沫,胸闷身疼,恶风无汗,甚则肢体浮肿。


  由上可见,水肿与臌胀区别主要在水肿部位。水肿先起头面四肢,甚则全身漫肿,臌胀单腹肿胀,余处不肿,多由积聚久延所致。支饮、溢饮与水肿的区别在于喘、肿的发病先后,水肿先肿后喘,饮证则先喘后肿.


  水肿与臌胀,饮证鉴别表

 水肿
   臌胀
  
   饮证
   水泛肌体
   水聚腹腔
   水凌胸肺发病脏腑肺、脾、肾。水气通调失调肝、脾、肾。脾虚木贼湿热相乘肺。水气射肺水停部位多泛滥体表四肢皮色不变单腹肿胀青筋暴露久咳喘逆.之后有面目浮肿,其形如肿,实不是肿肿势先起头面下肢肿,甚则全身浮肿病重时或兼下肢肿严重时才兼身肿症状标本先肿后喘或先有积聚后成臌胀先喘,积年久喘才延成肿小便情况多有尿量减少有时小便减少初正常,后偶有不利


  


  在隋,唐以前,对水肿病已经有了四水(《金匮》)、五脏水(《内经》),十水(《中藏经》)、廿四水(《病源》)等名目。这时又有将四水,五脏水、十水等落实辨证要领和进行。归脏”,这项工作在《华氏中藏经》开始之后,《三因方》、《河间六书》,《吴氏集验方》、《医门法律》都曾经进行过。


  尽管这样,还都没有能满足临床辨证的需要。于是在严用和首倡阴阳水辨证法则后,经朱丹溪、戴元礼、李梃、张景岳等人的发展,更为充实。


  《济生方·水肿论治》:肿满当辨其阴阳,阴水为病,脉来沉迟,色多青白,不烦不渴,小便涩少而清,大腑多泄,此阴水也,则宜用温暖之剂,……阳水为病,脉来沉数,色多黄赤,或烦或渴,小便赤涩,大腑多闭,此阳水也,则宜用清平之药……。”其代表方实脾饮、疏凿饮子等至今尚为临床所习用。


  阴阳水辨证纲领从根本上区分两类虚实性质不同的水肿,为临症立法用药提供依据,实较《金匮》四水、五脏水等略胜一筹,两者互相交叉应用,一直沿用不衰。


  至清代叶天士《临证指南·肿胀·姚按》中辨水肿证,以因风,湿、气、热等外来者为有余,属阳水(原发性急性),以大病脾肺肾衰弱、或误用行气分利之剂,以致喘急、痰甚、小便短赤,酿为肿证等内发者为不足,属阴水(继发性,慢性)其说亦系承袭上说而来。


  阴水阳水辨证的实施,使得水肿论治提高到一个新的阶段,由于《金匮》对正水、石水等里证治法缺如,隋、唐之际治水多仍禀承发汗,利小便,攻逐水积等治法。实际上这都是治疗阳水实证之法。


  严用和《济生方》治水主张用实脾饮、复元丹等温脾暖肾方剂,后王海藏、朱丹溪因之,治法重补脾肾,反对执治水当利小便之说而用去水之剂,如舟车,神佑等方,主张。大法宜补中焦为主。


  对于治肾之法,上古已有,但都限于导水、浚利,以泄壅滞。宋、元以后,出现“温肾”以奋气化法后,历代各家从之,蔚然成风。《医贯·气虚中满论》盛赞金匮肾气丸。补而不滞,通而不泄,诚治肿之神方。《景岳全书·杂病谟·水肿论治》认为。水肿证以精血皆化为水,多属虚败,治以温脾补肾,此正法也。都把温阳补肾作为治疗水肿证之治本要术。


  随着“水肿多属虚败”说的成立,上述医家对利水、攻逐等以疏浚为能事的治法,多表异议,尤其是对攻下逐水多不赞同,认为这样会更泄脾肾之气,与元气已弱的水肿证是不利的。宋.杨士瀛《仁斋直指方·虚肿方论》说:水气在里可下……然而证虽可下,又当权其轻重,不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂,一发不收,吾恐峻决者易,固闭者难,水气复来而无以治之也。丹溪诸人亦具此见。《景岳全书·杂病谟·水肿论治》:古法治肿,大都不用补剂而多用去水等药,微则分利,甚则推逐……无非逐水利水之剂。但察其果系实邪,则此等治法诚不可废,但必须审证的确,用当详慎也……。以衰年积损之证,复遭此划则百无一生矣!可见其谨慎态度。


  别树一帜的为刘完素、张子和等。刘完素在《素问玄机原病式·吐下霍乱》所附论水肿时反驳脾土衰虚,不制肾水之说,认为水肿是湿热相兼。蕴蓄而成,当以辛苦寒药为君而大利其大小便也。《十形三疗》记载张子和治水肿、腹满身肿等病例,均职舟车、浚川等剂,云;病水之人,其势如长川泛滥,欲以杯勺取之,难矣!必须神禹决水之法,斯急矣!”可见,湿热壅结三焦,隧道闭塞的实证水肿,确也有取效攻通的。总之,中医对水肿的认识有二个阶段,大体在隋唐之前,多从实治,概用泻法(发汗、利小便、攻下逐水等)宋代以后,提出阴水之说,多重调补脾肾。


  辨证要点


  (一)阴水阳水辨证


  此法较早见于宋.严用和《济生方》,以后《丹溪心法》、《证治要诀》,《医学入门》,《景岳全书》,均有补充。


  阳水 发病急,每成于几曰之间,肿多由上而下,心热烦渴,小便短涩色黄,大便多秘,形壮色红,气息粗长,多见于青壮年,脉多滑而有力。


  阴水 病多渐起,日积月累,或由阳水转来,病多内伤,由下而上,身冷不热、不渴,小便或短,但多不赤涩,大便或见溏薄,神疲气怯,劳则病加,病程较长。多见于正虚久病之人。


  (二)辨新旧虚实.


  初起病多在肺、脾,属阳水者阳气未必就虚,多见实证,久病多属脾、肾,属阴水,阳气每已衰惫,虚证为多,或虚中挟实。故曰水肿证辨阳气虚实十分重要。


  (三)辨顺逆、危候


  顺逆。先起于腹而后散于四肢者顺。先起于四肢而后归于腹者不治,为逆。危候,凡水肿严重,有五不治者,多属危候。


  脉。脉沉、洪大者可治,微细者死。


  附:古法辩证


  1.四水辨证:此法滥觞《内经》,溯迥《金匮》,是根据发病病机辨证分类。


  风水一一脉浮恶风一一风遏水停,肺失宣降。


  皮水一一脉浮,按之没指一一水湿内渍,营卫不行。


  正水一一脉沉迟,腹满而喘一一阳不上通、水邪上犯(肾病连肺)(肺心)、石水一一脉沉,腹满不喘一一阴盛下结、水积胞中(肾病连肺)V病症积)


  2.辨水分、血分。妇女水肿中,中焦停湿,心下坚大,病发于上,先水肿而后经断的属水分,血结胞门,脐下胀,病发于下,先经断而后水肿的属血分(出《金匮》)。


  3.五脏水辨证:出《内经》,《金匮》、刘完素、喻嘉言曾事归纳。


  心水 其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿一水在心之部则郁,心火炳明之化。


  肝水 其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生、小便续通一水在肝之部肝水肝木发生之化。


  肺水其身肿,小便难,时时鸭溏一水在肺之部则阳孤越于外,其魄独居。


  脾水其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难一一水在脾之部,则阴竭于内,而谷精不布。


  肾水其腹大,腰痛,不得溺,.阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦一一水在肾之部,不但诸阳退伏,即从阳之阴亦且退伏,孤阴独居于下而隔绝者也。


  (以上据喻嘉言《医门法律》引证)


  4.十水辨证;出《诸病源候论》、《三因方》,即在五脏水之外,另外以下几种。


  胆水口苦咽干。


  大肠水乍虚乍实。


  膀胱水腹急肢瘦。


  胃水小便秘涩。


  小肠水小腹急满。


  此外,尚有十八水,廿四水,名目纷繁,且其内涵,多数与胀证掺混,所以在采用阴水、阳水辨证之后,这些古法渐归淘汰。


  《素问·汤液醪醴论》指出“平治于权衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府”。《金匮要略·水气病》更明确指出“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”。发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的3条基本原则。以阴阳虚实而言,阳水以驱邪为主,可用发汗、利水、攻逐、解毒、活血、行气、疏表等法。阴水则以扶正为主,可采用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。对于虚实夹杂之证,当分清虚实标本多少,轻重缓急,权衡兼顾。攻逐一法,为历来治阳水水肿常用之法,用之得当,有立竿见影之效,但需视病情需要而定。

一般来说,病起不久,肿势较甚,正气尚旺,此时抓紧时机,以祛水为急务,适当选用攻下逐水药,使水邪速从大小便而去,俟水退后,再议调补,以善其后。病在后期,脾肾双亏而水肿尤甚,若强攻之,虽水退可暂安一时,但攻逐之药,多易伤正,究属病根未除,待水邪复来,势必更加凶猛,病情反而加重,所以逐水峻药应慎用。对于余邪未尽时,宜用祛邪而不伤正,扶正而不碍邪的平和之法治疗,待余邪尽,再根据气血阴阳的偏损情况,合理进行调补善后。


  [风水泛滥]眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,兼有恶寒发热,肢节酸楚,小便不利。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数;偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见脉沉。风邪袭表,营卫失和,内舍于肺,肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,水液代谢失常,则见眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,小便不利,恶寒发热,肢节酸楚;风邪兼热,则咽喉红肿热痛,舌质红,脉浮滑数;若风邪兼寒,邪在肌表,卫阳被遏,肺气不宣,则恶寒发热,咳喘;若肿势较甚,阳气内遏,则脉沉或沉滑数,或沉紧。


  [治法] 疏风利水


  [方药]越婢加术汤加减 组成:麻黄、羌活、防风、防己、桂枝、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、炙甘草。


  ·本证主要由于风邪袭表,肺失宣降,不能通调水道而成,治当疏风宣肺,通调水道为主。方中麻黄发汗解表,宣肺利水,去在表之风水,为君药;桂枝、羌活、防风助麻黄辛温解表之力,防己助麻黄祛风除湿之功,共为臣药;白术健脾化湿,猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使湿邪从小便而出,为佐药;炙甘草调和药性,为使药。


  ·风寒者,加苏叶;风热者,去羌活、桂枝,加生石膏、金银花、白茅根、芦根;若咽喉肿痛明显者,还可加板蓝根、桔梗、牛蒡子、土牛膝、射干清咽散结解毒;若咳喘较甚者,加前胡、杏仁、葶苈子、苏子降气止喘;若汗出恶风,卫阳已虚,复感外邪者,可用防己黄芪汤加渗利之品,以补气固卫,行水消肿;脾胃气虚者,加大枣、甘草、太子参。


  ·本证由风遏水阻导致水肿,故治疗要疏风散邪,也要通利小便,有肺经症状者还须宣畅肺气,实为疏风、宣肺、利水之法。但疏风宜致微汗为佳,利尿也以适当为度,因汗出太多易伤及阳气,利水太过致阴液耗损。恢复期要防止反复感冒。


  


  [湿毒侵淫]眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。肌肤为脾肺所主,故肌肤疮痍,湿毒未能被及时清解消散,内归肺脾,使脾不能运化水湿,失其转输,使肺不能通调水道而水液代谢失调,出现小便不利,眼睑浮肿,延及全身;湿毒未解则见肌肤疮痍,甚至溃烂;肌表被湿毒所阻,营卫失和,故见恶风发热;舌红苔薄黄,脉浮数或滑数,为湿毒内蕴之象。


  [治法]清解利水


  [方药]麻黄连轺赤小豆汤合五味消毒饮加减 组成:赤小豆、连翘、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、生麻黄、杏仁、炙甘草。


  方中赤小豆解毒利水消肿为主药;辅以连翘清热散结,金银花、野菊花、蒲公英、地丁、紫背天葵清热解毒,麻黄、杏仁宣肺行水;炙甘草调和诸药,为使药。


  ·脓毒甚者,重用蒲公英、地丁;湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓;风盛而瘙痒者,加白鲜皮、赤芍;大便不通者,加大黄、芒硝。


  ·以清解疮毒为主,金银花、蒲公英、地丁剂量宜重,即使水肿时疮毒已愈仅留痕迹,也需注意清解。


  


  [水湿浸渍]起病缓慢,病程较长,全身水肿,按之没指,以下肢为甚,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉濡缓。水湿之邪,浸渍肌肤,壅滞不行,以致肢体浮肿,水湿内聚,三焦决渎失司,膀胱气化失常,所以小便短少;水湿日增而无出路,泛溢肌肤,所以肿势日甚,按之没指;水湿之邪下趋,故肿以下肢为甚;湿性粘腻,不易速化,故起病缓慢,病程较长;脾为湿困,阳气不得舒展,则见身重、神疲、胸闷、纳呆、泛恶;苔白腻,脉沉缓,亦为湿盛脾弱之象。


  [治法]通阳化湿利水


  [方药]五皮饮合胃苓汤加减 组成:泽泻、桂枝、苍术、白术、陈皮、桑白皮、生姜皮、大腹皮、猪苓、茯苓皮、生姜、大枣。


  ·方中泽泻直达下焦肾与膀胱,利水渗湿为君药;茯苓、猪苓、桑白皮、生姜皮淡渗利水,增强君药利水渗湿之功,共为臣药;桂枝助膀胱气化,通阳化气以行水,苍术、白术燥湿健脾以化湿,陈皮、大腹皮调畅气机,行气利水,生姜、大枣调和营卫,补益中焦,均为佐药;大枣又能调和诸药,亦为使药。


  ·肿甚而喘者,可加麻黄、杏仁、葶苈子;寒湿偏盛,中焦不运,脘痞腹胀者,可加厚朴、干姜、川椒目温脾化湿,行气宽中;卫表阳虚,汗出怕风者,加生黄芪、防风以护卫固表。


  本证为寒湿困脾,脾阳失展,土不制水,故宜温脾通阳,化湿利水,用药宜温燥,不宜寒凉,这是治疗本证的关键。


  


  [湿热壅盛]遍身浮肿,皮肤绷急发亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。湿热之邪壅于肌肤经隧之间,三焦水道不利,则遍身浮肿而皮肤绷急发亮;湿热壅滞,气机升降失常,则胸脘痞闷;热盛消耗津液则见烦渴,小便短赤,或大便干结;苔黄腻,脉沉数或濡数,均为湿热之征象。


  [治法]分利湿热


  [方药]疏凿饮子加减 组成:商陆、槟榔、赤小豆、川椒目、黄柏、木通、茯苓皮、大腹皮、泽泻、生姜、炙甘草。


  方中商陆通利二便,泻下逐水,使在内之水邪从下而夺为君药;赤小豆、川椒目、黄柏、木通清热利湿以消肿,茯苓皮、大腹皮、泽泻通利小便,利水渗湿消肿,共为臣药,其中槟榔、大腹皮又可行气导滞,取气行水行之意;炙甘草调和药性,是为使药。诸药合用使水邪分消走泄,湿热之邪得以清利,则肿势自消。


  ·湿热下注膀胱,伤及血络,见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根以凉血止血;若腹满不减,大便不通,体质尚实者,可加生大黄、黑白丑攻逐二便,或合用己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄;若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不降,宜泻肺行水为主,可用五苓散、五皮饮等方合用葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤以泻胸中之水;若湿热久羁,化燥伤阴,水肿兼见口咽干燥、大便于结等津液亏耗之症状者,可用猪苓汤,既能滋阴,又可清利水邪。


  本证肿势严重,上下表里分消,单一治法难以见效。如掌握时机,短暂采用攻逐之法,多可转机取效。用攻逐法要细心观察病情,以防伤及正气,必须中病即止,不可过剂。亦可攻补兼施,或攻补交替结合,以防损伤正气。


  


  [气滞水停]肢体或全身水肿,胁肋满痛,脘腹痞满,纳食减少,嗳气不舒,面色、爪甲苍白无华,小便短少,舌淡苔薄白或白滑,脉弦。肝主疏泄,调畅气机,肝气不舒,气机不畅,可致三焦水道不通而发为肢体或全身水肿,小便短少;肝气郁结,则胁肋满痛;肝木克脾土,则见脘胀痞满,纳食减少,嗳气不舒;气滞水停,肌肤失养则见面色、爪甲苍白无华;舌淡、苔薄白、脉弦为气滞水停所致。


  [治法]行气利水


  [方药]柴胡疏肝散合胃苓汤加减 组成:北柴胡、枳壳、制香附、厚朴、苏梗、茯苓、白术、猪苓、泽泻、芍药、川芎、炙甘草。


  方中柴胡、枳壳、香附、苏梗疏肝理气,厚朴温燥行气,调畅气机,使气行水行;茯苓、白术健脾化湿;猪苓、泽泻渗湿利水消肿,均为主药;辅以川芎行气活血,取血为气母,和血以行气,芍药养血柔肝,条达气机;炙甘草调和药性为使药。


  若胁腹胀满较甚者,可佐入木香、陈皮、青皮、谷芽、麦芽等健脾理气之品;气病及血,症见胁肋刺痛,舌有瘀点,脉细涩者,可加桃仁、红花、地鳖虫、丹参、郁金等活血化瘀;倦怠无力,少气懒言,气虚较甚者,加党参、黄芪、黄精以益气;口苦,小便黄为气郁化热,加茵陈、虎杖、黄连等清热利湿。


  本证由肝失疏泄而致,故用疏肝理气,除湿散满之法,以气行则水行之意。


  


  [气虚水溢]浮肿,尤以下肢明显,按之凹陷,有时晨起面浮较甚,纳少便溏,倦怠无力,腰背酸痛,胫膝酸软,动则气短,尿有余沥,舌淡红,舌边常见齿痕,苔薄白,脉细弱。气虚则人体气化功能减退,不能化水,开阖失司而水湿泛滥,故浮肿;水性重浊下趋,则以下肢浮肿明显,按之凹陷,晨起阳气初生,温煦不足则有时见晨起面浮较甚;脾气不足,运化失司,则纳少便溏,倦怠无力;肺气不足,动则气短;肾气亏损,肾精不足,不能主骨生髓,则见腰背酸痛、胫膝酸软,开阖失司则见尿有余沥;舌淡红,边常有齿痕,苔薄白,脉细弱,均为气虚之象。


  [治法]补气利水


  [方药]防己黄芪汤合参苓白术散加减 组成:生黄芪、党参、防风、防己、炒白术、茯苓皮、生薏苡仁、山药、车前子、杜仲、炙甘草。


  方中黄芪、党参补益元气,化气以行水,治病之本,故为君药;防风、防己祛风除湿,助卫行水,白术、山药健脾运湿以化水,茯苓皮、生薏苡仁、车前子渗湿利水,助君药以奏补气利水之功,共为臣药;杜仲补肾益精,利下焦之湿为佐药;甘草调和药性,为使药。


  若脾虚气滞者,加木香、香橼、佛手、大腹皮;若腹水明显,腹胀难忍,步履艰难,甚则腹大不能起床者,加大腹皮、生姜皮、陈皮、鸡内金等以运脾利水、消滞疏中;若气分药不效,可寻求于血分,合桃红四物之类;若从脾治不效,亦可从肝络瘀阻论治,重用养肝和络之药,如当归、白芍、枸杞子、红花、桃仁等;病程日久,脾病及肾,以肾气不足为主者,可加济生肾气丸治疗;心气不足为主者,用归脾汤或炙甘草汤加赤小豆、丹参、益母草等。


  气虚水肿,治疗重在补气,用大剂量黄芪补气利水,同时可配防风,以防大剂量黄芪导致中焦胀滞。补气的同时,应注意虚在何脏,辨证准确,才能提高疗效;气虚运血无力,多兼有络脉瘀阻,加重水肿,故治疗时酌加活血通络利水之药。


  


  [脾阳虚衰]身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱。脾阳虚衰,中阳不足,气不化水,水液趋下,以致下焦水邪泛滥,故身肿,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复;脾虚运化失司则见脘腹胀闷,纳减便溏;脾虚气血生化乏源,肌肤失充,则见面色萎黄;阳不温煦,则神疲肢冷;阳不化气,则水湿不行,小便短少;舌淡苔白滑或白腻,脉沉缓或沉弱均为阳虚之象。


  [治法]温阳健脾利水


  [方药]实脾饮加减 组成:炮附子、干姜、白术、桂枝、茯苓皮、椒目、车前子、大腹皮、木香、生姜、大枣、炙甘草。


  方中附子温肾以助气化,行阴水之停滞,干姜温脾阳以助运化,散寒水之凝结,二药温养脾肾,扶阳抑阴,共为君药;辅以白术、茯苓、车前子健脾燥湿,渗湿利水,使水湿从小便而利,桂枝、椒目温阳散寒,化气行水,大腹皮、木香行气导滞,令气行湿化;佐以生姜、大枣益脾和中;炙甘草调和诸药,为使药。


  若湿邪内盛,脘闷腹胀、苔厚腻者,可加苍术、厚朴、木香以燥湿健脾,理气消胀;若气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气;若小便短少,可加猪苓、薏苡仁、泽泻增强渗利水湿之功;若脾胃虚弱明显者,治当健脾化湿,以健脾为主,不宜过于分利,可用参苓白术散加减。


  脾阳虚衰,脾气亦虚,治疗本证的原则,一是补脾阳,用附子、干姜、桂枝、川I椒之类;二是补益脾气,用党参、黄芪、白术、山药之类;三是健脾渗利,用猪苓、茯苓皮、薏苡仁、车前子之类。不可过用逐水之剂,待脾之阳气来复,病可转机,水肿可消。


  


  [肾阳衰微]面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。肾阳虚衰,开阖、气化失司,阴盛于下,水湿潴留难去,而致水肿迁延日久,面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起;肾阳虚衰,则腰部冷痛酸重;肾阳为一身阳气之本,肾阳不足,心阳亦亏则见心悸、气促;阳虚不能温煦形体,则四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或咣白;肾阳不足,膀胱开阖不利则见尿少或尿量增多;舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力亦为阳虚水盛之候。


  [治法]温肾利水


  [方药]济生肾气丸合真武汤加减 组成:熟附片、鹿角片、巴戟天、仙灵脾、熟地黄、山药、山茱萸、白术、茯苓、泽泻、车前子、桂枝。


  方中附子大辛大热,温肾助阳,化气行水,兼暖脾土,以温运制水,为君药;鹿角片、巴戟天、仙灵脾温运肾阳,助君药峻补命门之火,共为臣药;熟地黄、山药、山萸肉补益肾阴,以取阴中求阳,则生化无穷之意,茯苓、泽泻、车前子利水渗湿,使水湿从小便而出,白术健脾燥湿以利水,桂枝助膀胱化气行水,共为佐药。


  小便清长量多者,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂温固下元;心悸、唇绀、脉虚数或结代者,重用附子、桂枝,加炙甘草、丹参以温阳化瘀;若见喘促,汗出、脉虚浮而数者,可加人参、蛤蚧、五味子、煅牡蛎,或吞服黑锡丹以防喘脱;若病程缠绵,复感外邪,症见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药;病至后期,如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱者,用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子;若兼有头晕头痛,心悸失眠者,可用左归丸加重镇潜阳之品,如龙骨、牡蛎、珍珠母、鳖甲等;若见神倦欲睡,泛恶,甚至口有尿味者,宜炮附子合大黄、吴茱萸、黄连、茯苓、陈皮、竹茹、代赭石、六月雪等。


  本证为阴水重证,阳虚阴盛,本虚而标实,故治疗重在温阳,主药为附子,剂量宜重,可用30~60g,但用时须久煎,以去其毒性而存温阳之效,见效即可减量,且需与补肾药同用。同时还须适当配伍补阴之品,可阴中求阳,并可防阳旺之偏。


  阳虚水肿,反复不愈,正气日衰,复感外邪,则兼风水之证,可急则治标,暂按风水论治,但因属本虚标实之证,故治疗时要顾及正气虚衰的本质,需扶正祛邪,不可过用表药,可酌加健脾温肾之品。临床以脾肾阳虚水肿多见,可温补脾肾,利水消肿,治疗时要注意区别脾、肾的轻重主次,有所侧重地进行治疗。


  


  [气阴两虚]浮肿日久,气短乏力,纳少腹胀,手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔或舌淡而边有齿痕,脉细数或细弱。气虚则机体气化功能减弱,无以化水,运水无力,阴虚则无以化气,气虚更甚,则水液停聚,发为水肿,日久不消;气短乏力,纳少腹胀,舌淡,边有齿痕,脉弱为气虚之征;手足心热,口干咽燥,头目眩晕,舌红少苔,脉细数为阴虚之象。


  [治法]益气养阴利水


  [方药]防己黄芪汤合六味地黄丸加减 组成:生黄芪、生熟地、太子参、山药、枸杞子、山萸肉、紫河车、二至丸、防己、茯苓皮、生薏苡仁、续断、车前子、芦根、白茅根。


  方中黄芪鼓动阳气,疏其壅滞,补益肺气,使肺能通调水道,生熟地黄补肾填精,大补肾阴,二药合用气阴双补,故为君药;太子参助黄芪益气健脾,山药、枸杞子、山萸肉、二至丸、紫河车助生熟地补益肾阴之功,共为臣药;茯苓皮、生薏苡仁、车前子淡渗利水消肿,防己祛风行水,配黄芪疏散在表之水湿,白茅根、芦根清热生津利水,续断温阳补肾,有阳中求阴之意,共为佐药。


  阴虚尿少者,加沙参、麦冬;气虚偏重者,重用黄芪,并加党参、白术;精气亏虚较甚者,加何首乌、天冬、阿胶等。


  本证气虚阴虚,水湿逗留,补气药重用生黄芪、太子参;滋阴药不用大剂厚味,以滋阴而不恋邪为宜;利水时要防伤阴。平补气阴药长期服用,气阴得复,肿自消退。


  


  [瘀血阻络]浮肿日久,面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,经少经闭,或肿势严重,舌紫黯或见瘀点,脉涩。久病入络,络脉瘀阻,水道不通,水渗肌肤则浮肿日久不消,或肿势严重;面唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露,妇女经色黯红有紫块,均为瘀血内阻之象;瘀血不去,新血不生,日久血亏则经少经闭;舌紫黯或有瘀点,脉涩,亦为瘀血所致。


  [治法]活血通络利水


  [方药]桃红四物汤合血府逐瘀汤加减 组成:桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、赤小豆、生黄芪、党参、牛膝、益母草、马鞭草、泽兰。


  方中桃仁、红花活血化瘀通络,川芎、当归、赤芍、丹参养血活血通络,共为主药;辅以赤小豆健脾利水通络,生黄芪、党参健脾益气通络,牛膝补肝肾,引血下行以利水湿,益母草、马鞭草、泽兰活血祛瘀,利水消肿通络。


  气滞者,加延胡索、郁金;阳不足者,加仙灵脾、紫河车、白术;水肿明显者,加连皮茯苓、薏苡仁、车前子;瘀血不去者,加参三七及土鳖虫、蜈蚣、全蝎、地龙等虫类药以搜剔经络之瘀血。


  ·本证水肿,瘀血不去,则水肿不退。因气行则血行,气滞则血瘀,故需配补气行气之品以助化瘀。又瘀血不去,新血不生,故常伍养血活血之药。


  


  1.香薷叶克,水一斗,熬至烂,去滓,再熬成膏,加白术宋克和丸梧子大,每服十丸,米饮下,日五夜一服。治暴发风水,通身皆肿(方见《外台秘要》深师薷术丸)。


  2.苦葫芦瓢30克,微炒为末,每曰粥饮服三克,功专利水(见《太平圣惠方》)。


  3.败荷叶烧存性,研末,每服6克,米饮调下,日三服,治阳水浮肿(见《丹溪心法》)。


  4.浮萍晒干为末,每服方寸匕、白汤下口二服,治水气洪肿,小便不利(阳水)(见《太平圣惠方》)。


  5.大冬瓜一枚,切盖去瓤,以赤小豆填满,煨至火尽,取出切片,同豆焙干为末,水糊丸梧子大,每服七十丸,煎冬子汤下,日三服,小便利为度。治十种水气、浮肿喘满(见《杨氏家藏方》)。


  6.冬瓜白瓤,水蒸汁,淡饮之。治水肿烦渴,小便少(见《圣济总录》)。


  7.大蒜十个,捣如泥,入蛤粉,丸如梧子大,每食前白汤下廿丸,利水(见《普济方》)。


  8.禹功散。黑牵牛末克,茴香30克,炒为末,每服3--,.6克,以生姜自然汁调下,逐水(见,《儒门事亲》。病水之人,如长川泛滥,非杯杓可取,必以神禹决水之法治之。)。


  9.代盐。以秋石拌饮食,少少用之(《摘玄方》).


  


  


  水肿病情复杂,其中慢性阴水等证,治疗也不易效,尤其病人不知禁忌,或知而不遵,姿情冒犯,多致危殆。兹总其护理禁忌如下:


  1调摄寒温、避免外邪,尤其是寒湿环境,易致风湿水气浸渍。


  2.戒怒一一明皇甫中《明医指掌》;“水肿病多起于外触怒气”.…。,故病中,初愈最需戒嗔怒悲戚,怡养涵情。


  3.戒房劳、产乳、勿过劳一一《备急千金要方。水肿》。“房事等三年慎之……不尔者差而更发、重发、不可更治也。

4.忌盐一《世医得效方。水肿》;。凡水肿唯忌盐,虽毫未许,不得入口……不能忌盐勿服药,果欲去病,切须忌盐。。护理及预防复发。饮食


  5.生冷一一伤脾胃阳气,令气聚为肿。


  6.肥甘一一《千金方。水肿》认为鱼、肉油腻不宜服食。


  7.戒酒一一《景岳全书。肿胀》:。酒性.本湿,壮者气行则已、酒即血也,怯者著而成病,酒即水也,不唯酒为水,而血气既衰,亦皆随酒而悉为水类”,所以,水病切需忌酒及时治疗疮毒、皮疹、咽烂。水肿退后,要补脾实肾,以助气化而免复发。


  


  有关水肿的中医药研究,主要涉及肾原性水肿、心原性水肿、特发性水肿等几个方面,下面将分别介绍。


  一、肾原性水肿的中医研究


  1.肾病综合征肾病综合征属中医水肿范畴,其病位在肾,与肺脾关系密切。普遍认为中西医结合是目前较理想的治疗方案。临床治疗大致可分为:(1)中药基本方加西药:傅贵基等认为气虚血瘀为其基本病理,故采用黄芪、党参、白术、当归、益母草等益气活血药为基本方,随证加减,并配合西药强的松及对症治疗,结果41例复发性肾病综合征中,完全缓解30例,基本缓解8例,无效3例(实用中西医结合杂志,,57:)。吕志平等认为肾气虚是本病的病理基础,气阴两虚是基本特征,湿邪可贯穿疾病的全过程,瘀血是本病的必然转归,故采用益气、温肾、滋阴、活血化瘀、利湿中药如附子、黄芪、生地、丹参、益母草等自拟主方,联合西药治疗59例,结果缓解16例,有效25例,无效8例,疗效优于单纯中药或单纯西药的治疗(中医杂志,,(9):26)。

(2)辨证分型加西药:王秀琴等将本病分为肺脾气虚,治以益气健脾、化湿活血利水,药用党参、黄芪、丹参、益母草等;脾肾阳虚型,治以健脾温肾,活血利水,药用附片、桂枝、仙灵脾、益母草等;肝肾阴虚型,治以滋阴补肾,平肝潜阳,活血化瘀,药用熟地、生地、山萸肉、丹参、泽泻等;气阴两虚型,治以益气养阴、清热解毒、活血化瘀,药用黄芪、黄精、黄连、丹参等。并在辨证分型的基础上加用清热解毒和活血化瘀药,配合西药激素、免疫增强剂,治疗78例中,完全缓解48例,基本缓解8例,好转13例,无效9例,总有效率88.4%,优于单纯中医辨证分型治疗组,总有效率76.47%(中国医药学报,,5:42"--44)。(3)分期辨证加西药:王亚平分5个阶段选用不同的方剂治疗,水肿期用温肾健脾利湿方;用强的松出现皮质功能亢进时,用滋阴清热方;用细胞毒药物出现骨髓抑制时,用益气补血方;强的松减至小量时用培补脾肾方;停服激素后用金匮肾气丸巩固治疗取得良效(实用中西医结合杂志,,4(7:)。总之中西医结合治疗肾病综合征已取得可喜疗效,在中医辨证施治基础上,联合应用西药,不仅可以拮抗西药的副作用,减少并发症以及撤减西药后的反跳现象,而且能够缩短激素的用药时间,预防感染,增强机体免疫力,减少复发,提高治愈率(山东中医学院学报,,18(1:68~69)。


  2.原发性肾小球疾病本病的治疗已由50年代的单纯温补脾肾发展到近年来的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法。其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究,取得较大进展。毛新宽等应用气血水同治法,药用茯苓、黄芪、白术、丹参、益母草、猪苓、枸杞子加减治疗慢性肾炎56例,显效25例,有效21例,无效10例,总有效率82.1%,优于同期西药治疗组(总有效率为29.2%)(实用中医药杂志,,(6:6~7)。邓光远应用固肾解毒活血法治疗慢性肾炎例,临床治愈例,好转35例,无效16例,总有效率91.06%(湖北中医杂志,,:14~15)。李富生等采用中西医结合,中医辨证分为气阴两虚、脾肾阳虚、肾阴虚、阴虚阳亢、湿热、血瘀肾络6型,配合西药治疗慢性肾小球肾炎例,完全缓解62例,基本缓解93例,好转例。无效23例,总有效率92.33%(陕西中医,,16(6):~)。胡克明用疏风宣肺法治疗急性肾炎54例,痊愈48例,好转4例,无效2例,总有效率96.2%(浙江中医学院学报,,4:14~15)。此外近年来在辨证论治的基础上,分期分型论治肾小球肾炎有进展。叶景华以中医药治疗急性肾小球肾炎例,按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛分为风热、湿热、风寒、寒湿证,以祛邪为主;恢复期分阳虚、气虚两型,治疗以清化余邪而扶正为法,结果临床痊愈率83.1%,好转率16.9%(上海中医药杂志,,(7:12~14)。


  二、心原性水肿的中医研究


  对心原性水肿,应用中医药治疗较多的,当推肺心病和风心病伴充血性心力衰竭的水肿,其治法主要为活血化瘀,强心利尿。


  1.活血化瘀临床实践证明,心力衰竭时均有瘀血存在,若不予解决,往往不利于心力衰竭的控制。蒋红心认为老年心衰,位在心,并乎肾,病理为瘀血,病机为阳虚气弱,水停瘀留,单用西药效差,临床用益肾活血汤为主配合小剂量西药治疗72例,显效率69.4%,控制老年心衰起效快,副作用少(中医杂志,,(2:95~96)。张素燕应用温阳化痰活血法治疗肺心病心衰34例,显效22例.有效9例,无效3例,总有效率91.2%(国医论坛,,(1):37,)。蒋森应用益心化瘀利水汤治疗充血性心力衰竭36例,基本纠正8例,显效19例,有效6例,无效3例,总有效率91.6%(山西中医,,2:15~16)。

 2.强心利尿强心利尿是治疗心原性水肿的主要措施。近年来发掘单味强心利尿的中草药有福寿草、万年青等。沈玉明用大剂量万附葶方(万年青15~30g,附子15~40g先煎,葶苈子30~45g)治疗充血性心力衰竭60例,有效率88.93%(浙江中医杂志,,(5:)。张立营用强心汤治疗慢性充血性心衰50例,药用人参(另煎)6g,附子(先煎)6g,黄芪30g,丹参15g,葶苈子15g,桂枝12g,枳壳12g,泽泻12g等,总有效率94.o%(浙江中医杂志,,:)


  三、特发性水肿的中医研究


  特发性水肿是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征,以中年妇女多见,目前尚无特殊疗法,近年中医药治疗取得一定疗效。王静等认为本病病机除肺脾肾三脏气化失常外,还与血瘀和肝失疏泄有关,故宜补气益肾健脾,行气活血利水为法,药用三皮双泽汤(茯苓皮、大腹皮、山药、薏苡仁各30g,泽兰、泽泻、黄芪、淫羊藿各20g,陈皮、汉防己、枳壳各15g,自术、当归、香附、川芎各lOg,桂枝8g,甘草6g)加减治疗25例,痊愈20例,好转4例,无效1例(实用中医内科杂志,,8(3:31)。


  水肿是体内水液不能输化,形成以水液停淤体表、腹腔为主要症状的一类病症。水肿病因,外感风寒、水湿,内因饮食、劳欲所伤,或嗔怒气滞,导致肺失通调、脾失输布、肾失蒸化,三脏功能失调,则上下三焦不利,津液内聚,小便不利,尽化为水,成为肿胀。


  辨证方面,首先应辨别阳水阴水,并详病机所属脏府的虚实标本主次。


  治疗上,阳水证以发汗、利小便为主,其中腰以上肿甚一发汗为主(开鬼门),腰以下肿甚一利水为主(洁净府),湿浊壅结,小便不通一考虑暂用攻下逐水(去菀陈茎),应视病体虚实与补法互用。


  阴水证,以温化为主,其中脾虚者,温脾实上,肾虚者,温肾通阳。


  阳水、阴水在病变过程中,可能会转化,阳水转虚,治合温养脾肾治本,阴水挟实,也应结合阳水治法,以治其标。


  应注意,慢性阴水,不易速愈,治疗上,不能翼求速效,而用攻逐,忌见水治水。而用阳水诸法。对挟有标实者,要兼顾为治。

姚大鹏,一九六零年生,号诗坛一怪,四川大学成人教肓中医专业毕业,现高级中医师,高级针灸师,中诗论坛新诗研究版编辑,中国流派网诗歌论坛原创版编辑,全球生态诗刊

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