掌叶半夏

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古今医案按噎膈 [复制链接]

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噎膈

(清·俞震)

丹溪治一少年,食后必吐出数口,却不尽出,膈上时作声,面色如平人。病不在脾胃,而在膈间。其得病之由,乃因大怒未止,辄食面,故有此证。想其怒甚,则死血菀于上,积在膈间,碍气升降,津液因聚,为痰为饮,与血相搏而动,故作声也。用二陈加韭汁、萝卜子。二日以瓜蒂散吐之,再一日又吐之,痰中见血一盏;次日复吐之,见血一盅而愈。又一人,不能顿食,喜频食。一日,忽咽膈壅塞,大便燥结,脉涩,似真脏脉。喜其形瘦而色紫黑,病见乎冬,却有生意。以四物加白术、陈皮浓煎,入桃仁十二粒研,再沸饮之。更多食诸般血,以助药力。四十余帖而便润,七十帖而食进,百帖而安。震按:丹溪治噎膈反胃数条,皆以瘀血治而效。如一人因跌仆后,中脘即痛而起;一人食入必屈曲下膈,梗涩微痛,由腊月常饮点剁酒而起,其脉皆涩,皆以韭汁冷饮得愈。然系噎膈之渐,未成真病也。又如一人,勤劳且有艾妻,且喜酒,病反胃半年,脉涩不匀,重取大而无力,用新温牛乳细饮之,日夜八九盏,以滋精血。佐甘蔗汁,以解酒毒而安。一人多服金石房中药,病噎膈,得吐则快,脉涩,重取弦大,用竹沥御米煮为粥,频频少与之,遂不吐。继以米粥入竹沥,又继以四物加陈皮,月余而安。此皆病重药轻,不知何以奏捷如此?及考汪石山治噎膈案,一曰面青性急,肝木盛也;脉缓而弱,脾土虚也,用异功加神曲,少佐黄连;一曰脉皆浮洪弦虚,得之酒与劳,年逾六十,大虚证也,用人参三钱,白术、归身、麦冬各一钱,陈皮七分,香附六分,黄芩五分,白芍八分,干姜四分,黄连三分,煎服五帖,而脉敛膈宽,饮食能进,方为堂堂之陈,正正之旗,后当仰则于此。汪石山见一人,形瘦而苍,年逾五十,诊其脉皆弦涩而缓,尺脉浮而无根,曰:尺脉当沉反浮,病主肾水亏乏。其余脉皆弦涩而缓者,弦脉属木,涩为血少;缓,脾脉也。以脉论之,乃肝木凌脾而血液枯槁,当成噎膈证也。问之,胸膈微有碍,曰:不久膈病成矣,病成非药可济。后果病膈而卒。震按:石山论脉,最为精细。若今人诊得弦涩而缓,必谓缓为有胃气,则生也。至如尺脉之浮而无根,或匆匆不及致详矣。虞天民治一人,年五十余,夏秋间得噎膈,胃脘痛,食不下,或食下良久复出,大便燥结,人黑瘦甚,右手关前弦滑而洪,关后略沉小,左三部俱沉弦,尺带芤。此中气不足,木来侮土,上焦湿热,郁结成痰,下焦血少,故大便燥结;阴火上冲吸门,故食不下。用四物以生血,四君以补气,二陈以祛痰,三合成剂。加姜炒黄连、枳实、瓜蒌仁、少加砂仁,又间服润肠丸,或服丹溪坠痰丸。半年服煎药百余帖,而全愈。震按:此与石山用人参三钱之案,大同小异。王中阳治一村夫,因食新笋羹,咽纳间,忽一噎,延及一年,百药不效。王以荜茇、麦芽、青皮、人参、苦梗、柴胡、白蔻、木香、良姜、半夏曲为末。每一钱,水煎热服。次日病家来报曰:病人近日,自己津唾亦咽不下,昨药幸纳之,胸中沸然作声,觉有生意。王遂令其以米作粉,煮粥入药,再煎匀啜之,一吸而尽。连服数日,得回生。因名其方曰还魂散。震按:风劳鼓膈四大恶病,而噎膈尤恶,十有九死。此云村夫食笋成噎,想不过阻其气道耳,亦必无一年之久,若一年则胃气垂绝矣。此微之人参,岂敌青皮、麦芽、木香、桔梗、柴胡、姜、茇等之辛燥攻散耶?至如华元化以蒜酢吐蟠胸之蛇,绛州僧以蓝靛化破喉之鱼,南唐烈祖食饴而噎,吴廷绍之用楮实,《外台》王焘幼年反胃,卫士之用驴溺,凡属医书,无不详载,然求其验者殊少。要知返魂散及此种单方,非以治七情酒色之噎膈也。若忧郁愤懑,或纵酒肆欲而成者,惟人参为主,合对证之药投之,十中犹救一二。余皆宛转就死,无法可施也。孙兆用附子一个,刳中,纳丁香四十九粒,浸以生姜自然汁,煮干末服,想治阴寒之膈。嵩崖用黄连浓煎,递入金银、田螺,萝菔、韭、梨、柏叶四汁,再加竹沥、童便,人、羊、牛三乳熬膏,想治热燥之膈。方可并驱,效难操券也。张鸡峰谓须内观静养,丹溪王案详载坐功、运气二说,有至理存焉,犹恐迫不及待耳。李士材治邑宰张孟端夫人,忧怒之余,得食辄噎,膈中隐隐痛。李曰:脉紧且滑,痰在上脘。用二陈加姜汁、竹沥,曰:半夏燥乎?李曰:湿痰满中,非此不治,遂用四剂。病尚不减,改用大半夏汤。服四帖,胸痛及止。又四帖而噎亦减,服二十剂而安。又治江右太学方春和,年近五旬,多欲善怒,患噎三月,日进粉饮一盅,腐浆半盅,且吐其半,六脉细软。此虚寒之候也,用理中汤加人乳、姜汁、白蜜、半夏。一剂便减,十剂而日进糜粥。更以十全大补加竹沥、姜汁,四十帖,诸证皆愈。嘉定钱远之,二十五岁,以鼓盆之戚,悲哀过度,不能食饮。又十余日,粥亦不能食,随食随吐,二便闭涩,自谓必死。求诊于李,李曰:脉按有力,非死证也。以酒蒸大黄,加桃仁、当归、砂仁、陈皮,蜜丸与服。凡五服,而下燥屎干血甚多,病若失矣。数日之间,能食倍常。震按:此非噎膈,不过忧忿而气闭血瘀,暂时关格耳。其所以易愈者,病暴起而脉有力也。若前二案,未必见效。易思兰治一人,胸膈胃脘饱闷,腹仍饥而不能食,腰腿酸疼,坐立战摇,日夜卧榻,大便燥结,每日虽进清粥一二钟,食下即呕吐酸水,醋心。众作膈治,不效。易诊左右寸关俱沉大有力,两尺浮中沉三候俱紧,按之无力,乃曰:此气膈病也。两寸居上,其脉当浮,今却沉大,左寸沉者,神之郁也。右寸沉者,气之郁也。大者,火也,气有余即是火,火郁在上,故胸膈饱闷。凡汤水入咽,逆而不下,停于胃口,为火熏蒸,而成酸水矣。两尺俱紧者,此又寒邪从虚而入,主腰腿酸疼,坐立战摇而不能起矣。法当开导其上,滋补其下。乃以越鞠丸,加苏梗、桔梗、木香、沙参、贝母作汤服,以畅卫舒中,火郁发之之义也。另用八味丸,以补下焦,又塞因塞用之法也。服数日,上则嗳气,下转失气,可以纳谷而自立矣。周慎斋治一人,年五十五,胸前微痛,无休息时。六脉俱无胃气,惟胃脉略缓。盖胸中受气于丹田,时时心下微痛,乃丹田阳气不到胸中,膈气无疑。脾脉微缓,调理脾胃,犹可迁延。保元汤加山药、沉香。又治一女,喉间常起噎哽,饮食难消,舌上干燥,胸前痛如有所伤,两腿无力,面上肉紧,六年矣。方用六味汤,加白芷、细辛各八分。一人饮食能进,遇子时则作吐作泻。慎斋谓其人必苦忧思,思则脾气郁结,不能散精于肺,下输膀胱,故津液直入大肠而泻也。吐者,脾不健运,不能传化幽门,宿食积于胃中,子时阳生,冲动陈垢,故吐也。宜扶脾为主,用人参、白茯苓、山药各一钱,炙草五分,附子、制乌药三分,姜一片,煎服愈。震按:慎斋三案,非真膈证,然治法新奇,可与喻西昌分道扬镳。西昌载膈证三案,亦非真膈证。如李思萱室,以参汤调赤石脂末,是胎前呕哕洞泻也。黄咫旭室,以六君加旋覆煎汤调石脂末,是胎前大呕痰沫,二便不通也。倪庆云先服理中六剂,次用旋覆煎汤调赭石末,是呕吐黑臭水及噫气不绝也。此皆暴病,形似关格,与由噎四膈、以渐加重者悬殊,故不录。张路玉治朱彦真,酒膈,不食,惟日饮热酒一二觥,少顷即作酸呕出,膈间大痛,治久不效。良由平昔好饮热酒,死血留胃口之候。授以人参散,参一两煎成,加麝香五厘、冰片二厘。三剂,便能进食。盖麝、片善散胃口之痰与瘀血耳。十剂后,改服柏子仁汤而愈。沈锡蕃,平昔大便燥结,近患噎膈月余。虽素禀丰腴,日来面色皎白,大非昔比。时方谷雨,正此证危殆之际,始求治于石顽。诊得六脉沉涩,按久则衰,幸举指即应。为疏六君子汤,下一味狗宝作散调服。甫十剂,而呕止食进;再二十剂,而谷肉渐安,起居如故。惟大便尚觉艰难,乃以六味丸去泽泻,加归、芍、首乌作汤。服至月余,便溺自如。秋深更服八味丸,三月而康。大抵噎膈之人,体肥痰逆者可治,枯癯津衰者多不可治。同时有同道王公峻患此,禀气病气,与沈相类,误信方士,专力委之,而致不起。顾人月亦患此证,自谓胀急,不当用参,日服仙人对坐草而毙。郭孝闻,八月间噎食艰进,六脉弦劲搏指,延至来春三月告殂。然瘦人间有可疗者。昔秦伯源噎膈,形神枯槁,神志郁抑,且不能胜汤药之费。予门人邹恒友,令其用啄木鸟入麝熬膏,时嗅其气,以通其结;内服逍遥散加香、砂,以散其郁。不数剂,所患顿除。厥后海货行陈君用噎膈,亦用此法而愈。两君至今,色力尚强。又一农人噎膈不食,时呕清涎如赤豆沙水,此属血瘀于内可知矣。庸师不审,误用消克破气药,而致绝粒不食。其邻叟怜之,述伊病苦,求救于予。遥拟一方,用桂苓饮,加当归、桃仁、丹皮、牛膝,以熬枯黑糖和?虫浆调服,下溏黑如污泥者甚多。当知农人戮力受伤,血郁于内而致呕逆,但当攻其积血,呕逆自已。孰谓治病不求其本,而可轻议其药哉?震按:石顽治病,喜用古方,而杂以新药,能生后学之智慧。如此数条,虽皆以前贤成法,无甚精义,然录之亦可以充广识见。至如《临证指南》有生姜泻心汤、附子泻心汤进退,黄连汤、外台茯苓饮,加黄连、干姜,理中汤加丁香、吴茱,及妙香丸,与鲜地、麦冬、柏仁、杏仁、苏子、松子、芝麻诸汁,亦是前贤成法,总可以治假膈证,不可以治真膈证。试观仲景《金匮》只有反胃,汤药不载,噎膈情形,虽医中之圣,亦无法以治之也。相关阅读:

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本文摘自《古今医案按》

作者:俞震,编辑/刘继芳

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