掌叶半夏

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民间中医讲汤液经法下,太透彻了回归 [复制链接]

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创新种树人种下的第棵树

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培根铸魂,启智增慧。

大家好我是培根,青年中医师,业余种树。

民间中医讲汤液经法(上),太透彻了!回归古中医思维!

民间中医讲汤液经法(中),太透彻了!回归古中医思维!抓紧收藏

小泻肺汤:主咳喘上气,胸中迫满,不可卧者。方:葶苈子,大黄,芍药各三两。以水三升煮取二升,分二服。喘定止后服。这个是治肺实的基础方。第一层,组方结构。葶苈味咸,属火。大黄味咸,属火。芍药味酸,属金。是二火一金结构,二火以泻肺,一金补肺,二泻一补,泻中有补,是名泻肺汤。第二层,方证药证。本方所列证,即是方证,同时主要都是葶苈的药证。葶苈为君,大黄为臣,芍药为使,无佐药。主病者为君,所以这个方证主要是葶苈这个君药的药证。因为迫满,有急迫,轻度的急迫,可以用芍药,严重的,就得用甘草了。这里还不是很重的迫满,范围还小,所以用芍药。同时,这个方证有或见证,文中省略了。就是大便坚,肠腑不通。肺与大肠为表里,在这个肺邪实的病中,往往会兼见大便硬。这个胸中迫满,不是阴气上逆的迫满,是痰水之邪充实于胸肺区域的迫满。所以,不禁芍药。用芍药在防止葶苈大黄泻之太过,在泻中寓补,敛一下肺。一般的轻证来说,咳者,是干姜五味细辛这个铁三角证。喘是厚朴杏仁证。这里因为是有迫塞的现象了,有形的实邪了。气道阻塞不通了,所以用葶苈这个峻药通利一下。这条条只是讲了一个证象,在临床上,什么样的时候会见到呢?不管什么病,只要有这种情况,确实很实很重的,就有用的时候。如肺痈,往往就表现为胸中迫满的证候。在治疗的时候,往往要用这个方子先打开通道,气道不利的情况解决了。然后再用桔梗甘草汤,或千金苇茎汤。服此方之后,会大下痰水混浊之物。不管是否有便秘,大黄都可以用,只是量上调整一下。因为肺与大肠为表里,里病表治,通腑气以为肺邪打开出路。所以用大黄。以前在临床上,治疗肺痈往往是用葶苈大枣泻肺汤开路,服一二剂后,再服桔梗甘草汤或苇茎汤。现在看一下,这个方子更好一些。现代用量,葶苈的量一般是10克,重的15克。大黄是同煎,不可后下。这个煎的时间不是很长,只是三升煮取二升。毕竟这是个峻猛的方子。所以说,喘定止后服。余证未除的,可改用桔梗甘草汤。等。第三层,病因病机,这是时方理论,可以参看各家注释。此处从略。下面一个方子,大泻肺汤:主胸中有痰涎,喘不得卧,大小便闭,身面肿迫满,欲得气利者。方:葶苈子,大黄,芍药各三两,炙草,黄芩,干姜各一两。以水五升煮取二升,分再服。这个大方,是在前面基础方上,又多出了一些见证,所以是加味而成。还是那个规律,在基础方中加大黄甘草芍药干姜黄芩这五味药。重复的不再加。这是示例。这个证候比较复杂了。痰水郁解过久,郁而化热,肺系有热了,这个证没有明确示出,从加黄芩可以看出。同时胃系有中寒,所以见涎出,这是清涎,当以温药和之。这个迫满的范围也大了,不只是胸中,而且是身面肿,肿胀而满,皮肤很紧。同时气道更为不通利,呼息不畅。这个本是杏仁证,或杏仁厚朴合证。但是这个是痰实所结而阻塞气息之通道,一般用杏仁也难以解决问题了,所以用峻药葶苈。这个是葶苈证。这个方子也不是长服方,服几副,急迫证缓解了。可以续服茯苓杏仁甘草汤。再随兼证加几味就可以了。如吐涎沫,加干姜,清涎发凉的,再加细辛,或合吴萸等。这只是示人以法。临床在于随证活变。这里的大小便闭证。是二个证,一个是大便秘,这是大黄证。另一个是小便闭,是点滴不通,不是一般的小便不利。或是小便不利,那是茯苓证,或泽泻等。这个小便闭,是水道堵塞不通了。肺主通调水道,主治节嘛。通调水道者,葶苈之能。所以,这个小便闭是葶苈证。同时,我们看到,黄芩在这里也发生着助葶苈的作用。黄芩主逐水、下血痹。这是黄芩的体,不是其用。是本经里讲的。本经讲体嘛。要实现这个用,就有给他一个条件。或者是与其它药配伍,或用特殊制法。等。黄芩与葶苈配伍,主逐水。与芍药配伍,可以下血痹。没有这个配伍条件,单纯使用黄芩,并没有这个效能。喘不得卧,这个不得卧,是痰水为患的提示。因为卧时则痰水就涌向肺了。立坐时,痰会被控在下面,证状得以缓解。我们看小青龙汤等证,都有这个情况。甚到肾气丸证都会出现这种情况。不得卧提示有水。这个汤液经法里处处都是用具体的见证来表达用药法式,而不是象后世那样用抽象的所谓病机来分析。分析一大通之后呢,才想到用药,一个一般病机对应着无数的药,选哪一个呢?往往蒙的成分要多了。把古人千百年总结的用药经验置之不用。因为很多原则性的东西在前几讲中都介绍过了,所以不再重复,这样可以快一些讲。关于经法法系的有关内容,自行参看前几讲。小肺补肺:主汗出,口渴,少气不足息,胸中痛,脉虚者。方:麦门冬,五味子,旋覆花各三两,细辛一两。以水八升煮取三升,日三服。第一层,组方结构。这个以五味子为君主,麦门冬为臣辅,旋覆花为佐监御使,细辛为使役卒徒。五味子酸属金,麦门冬味酸属金,旋覆花味咸属火,细辛味辛属木。二金以补肺,补中有泻,旋覆之咸以泻肺。君药之所克者为役使之徒,细辛为使。这里需要说明一个地方,在诸书中把麦门冬误做属土了,与山药的位置弄错位了。这里明确一下。山药味甘属土,不是金。第二层,方证药证。汗出,口渴,少气,这三个证是五味子证。五味子证:汗出口渴少气,面翕然如醉状,冲气盛者。麦门冬证:其人蠃瘦,枯瘦如柴,咽喉不利(合半夏),咳而有血者。旋覆花证:气噫,咽中介介塞者,胸中结痛,咳痰不利,呃声不止,善悲,时悲泣,脉结者。细辛证:胸中闷痛,涎多者,咳逆,头苦痛,手足冷而脉细者,下有陈寒者。禁烦热,烦渴,眩冒等。我们根据这四味药的药证来看一下这个方证,就一目了然了。这就是经法法系的特色:从具体药证来分析拆解方证。而不是从抽象的病机出发搞那些腾云驾雾的东西。方证中的胸中痛,这个显然就是指的闷痛,所以这是细辛证。这里只有五味子证和细辛证。麦门冬做为臣药辅助五味子,主汗出口渴少气。这二味药加人参就是生脉散,生脉散的主证里也必然地包含了这二味药的药证。所以,从药证入手,就可以顺着找出方证。这是抓主证的一个方法。很多老中医看病速度很快,就是这个秘密。没时间去做抽象的病机分析,直接抓主证,就是从药证入手,集药证而成方证,或提示出方证。旋覆花的药证,在条文中是应当有的,因为不突出,省略了。不然在后面的加减方中,就不会倍量了。所以,本方证中隐藏了一个咳痰不利这个证。如果咳痰不利,比较突出,脉结者,则倍加旋覆花为五两。有的书上臆测地改为六两,那是错误的。要是六两,就与麦味平量了,就无所谓补肺汤了。量变到一定程度会引起质变。古方这个量变引起质变的关节点把握得很好。后世乱蒙一气乱改一通,给改乱了。一提到这个旋覆花,主脉结。我们马上就会想到仲景用到的还有一味药,主脉结。就是麻子仁。这两味药有些相似,我们比较一下有利于理解。炙甘草汤中,脉结代或结促,心律不齐。这个结脉主要是麻子仁脉。这个麻子仁所主脉道不滑利,不通利。通利滑利一下脉道,就不再结涩了。像润滑油的作用一样。但是他所主的通利只是体现在润上,并不清除脉道中的垃圾。所以作用有限。而且在脉道之外的管道中,主要是润肠道,对于胸中肺中的作用很少或忽略。而旋覆花所主之结脉。是以其咸而濡之,同时清扫出脉道中的垃圾,主要是痰水,与血药相合也清除瘀着之物。如与茜草相配时就是这样。它所主的部位要比麻子仁高,主要在上部,胸膈间痰涎水饮,及瘀着滞涩。麻仁入肠腑,旋覆入肺脏。一里一外。旋覆花下气最速,麻仁下行之势缓。这是区别。在加减方面。胸中烦热,去细辛,加海蛤一分。一分就是一份,可以当做一两计。胸中闷痛较重者,虽然有胸中烦热,仍然要用细辛,就是海蛤与细辛同用。这是经法用药的一个特点。后世有人非议之为寒热混杂并用,我们不去管他们。苦眩冒者,去细辛,加泽泻一分。这个不只是头眩,还有冒状,昏冒,头脑不清,如物外裹然,其发甚则不识人。就是水气的作用,在仲景的方中也有这个类似的方,就是泽泻汤,用白术泽泻二味药。白术证:头苦眩。泽泻证:苦眩且冒。咳而有血者,这正是前面介绍过的麦门冬证,就照例加麦冬二两,成五两。苦烦渴者,去细辛,加粳米。这个烦渴与白虎汤证的烦渴一样,烦渴更重的,可以再加人参,西洋参更好。如果是贫家之人,可以用茅芦根代替。涎多者,虽然有前证,仍然用细辛。并加半夏,主要是逐中焦水气。半夏证我们最熟悉了,仲景用得非常多。突出的作用是通脾之液道,从脾横出五寸那一段。食物不走动,脾气虚,心下痞的,加人参益脾气的同时,要再加生半夏,以滑通脾之液道,则食物精微就可以走过去了。细辛的多涎与干姜的涎相差不多。干姜主要是中寒引起的涎多,吐涎沫。细辛并主久寒,沉寒,细辛的脉是细脉,干姜的脉是沉或迟。理中汤的涎多,有干姜,但是加半夏也更好些。不只是细辛合半夏。干姜合半夏也一样。但如果清涎太多,就要加茯苓。半夏与茯苓相合,起接励赛的作用,这个前面几讲中讲过了。不再重复。下面,大补肺汤:主烦热汗出,少气不足息,口苦干渴,耳聋,脉虚而快者。方:麦冬,五味,旋覆各三两,细辛,地黄,竹叶,甘草各一两。第一层,组方结构。这是在小补肺汤基础上,加上小补肾汤,去掉补肾的使药,是一个合方。在组方五法中,叫做串法。因为去掉了一味,所以不是合,是串。第二层,方证药证。这里只讲补出的几味药证。多了一个烦热,有了烦热的汗出就是竹味证了。竹叶证:烦热汗出,心中虚烦。地黄证:熟地黄,主苦遗精,脐下不仁。生地黄,主虚劳失精,骨蒸羸瘦,腰痛,骨痿不可行走,耳聋,足下热,夜半咽中干痛,脉快者。甘草证以前讲过了。所以,这个条文多出的几个证,正是生地黄的证。如果是遗精突出,就改为熟地黄。口苦干渴,有的版本做口干,这就失去意义了。因为小补肺汤中有口渴,这里应当同时包括口渴,只加一个口干,把渴反省去了,不合文法。还有一些内容,因为与肾脏方的内容有重复,这里因为时间关系不讲了。到肾脏方的时候再讲。小泻肾汤:主小便赤少,少腹满,时足胫肿者。方:茯苓,甘草,黄芩各三两。以水三升煮取一升,顿服。第一,组方结构。茯苓味甘属土,甘草味甘属土,黄芩味苦属水。二土一水,泻水中寓补水,使泻而勿过。是名小泻肾汤。是泻肾汤的基础方。茯苓为君,甘草为臣,黄芩为使,无佐监。主病者为君。条文方证中的主要几个证候,是茯苓证。第一证,小便赤少这个证。小便少,就是不利的表现形式之一,是茯苓证。小便赤,一般应当是黄柏证,这里证轻且表现为有水气,水与热互结,并且可能有潜血的证。所以用黄芩更确切一些。当然,如果没有水气,用黄柏是完全可以的。黄芩所主,不仅主上焦之热,主止血,并主下焦,在少腹部位。也就是与厥阴相表里的地方,是通过少阳这个通道过来异地管辖的。少腹满这个证。这个少字是有的版本加上去的,本来是没有问题的。但是,这里的问题的,这个方子里的茯苓甘草相配,不只是主少腹满,也并能主大腹满。仲景方中就有腹满者加茯苓的法则,就是有水气而虚的时候的腹满。茯苓本身主小便不利而少腹满。加了甘草就并主大腹了。所以这个“少”字去掉也不影响方证意义。时足胫肿者,这是有水气,肾邪外现,肾实,就是肾邪水邪实的证候。这个是茯苓证,利水气。同时黄芩助茯苓。这是黄芩与茯苓配伍产生一个药能,就是本经中黄芩所主的“逐水”的药能补激发出来了。当然,黄芩与芍药配伍会产生“下血痹”的药能。单用没有这个药能。所以,足胫肿是茯苓黄芩合证。这个方子可以变化出很多类方。这是基础方。如果临床见证有变,就可以在这个方子的基础上加以变化,不是死扳硬套这个方子的。目前在医界出现了一股小小的潮流,就是用易术法推测哪一脏虚或实,就套用汤液经法中的固定的方子来施治,并美其名曰,汤液三十六方可以包治一切疾病。这是机械论的表现,不可取的。如果这个证中没有热象,水气不是在下部,而是在上焦,例如表现为胸中满,短气,咳痰,气道不利。则去黄芩,改用杏仁。就是茯苓杏仁甘草汤。这是仲景根据这个方子变化出的一个经方。算是一个变化。如果兼目赤,可加牡丹。小便有血或潜血,可以用阿胶,或地榆。这里只是举几个变化的例子。大家自己可以按照经方法则临证自行推演。下一个方子。大泻肾汤:主小便赤少,或时溺血,少腹迫满而痛,腰中沉重如折,耳鸣者。方:茯苓,甘草,黄芩各三两,大黄,芍药,干姜各一两。以水五升煮取二升,日二服。这个由小变大的组方法则以前讲过了,不再重复。下面只讲方证。小便赤少,这个证提示一下小方中的证还存在,但是不必全都一一列出了。然后接着提示几个新证。时溺血,这个下部出血,正是黄芩所主。是黄芩证。当然黄芩也主上部出血。包括肌皮渗血,也可以用黄芩粉粉之。鼻衄也可以黄芩粉吹鼻。黄芩的止血效果,与大黄相配,表现得更好。我们看一下鲁府禁方,这本书里面就有一个小方子,叫将军丸,是主吐血上部出血的。同时在小注中强调,如果是下部出血,则用黄芩汤送服。这个将军丸,就是单味大黄研末为丸。下一证。少腹迫满而痛。迫是急迫,轻则芍药主之,重者甘草主之,或芍药甘草共主之。所以方中用了芍药。满,这个满在大腹则用厚朴,今在少腹而痛,同时有小便少这个证,小便少而少腹满,说明的水结在膀胱,是茯苓证,如果有急结现象,还得加桂枝开结气。这里不只是水结,并且痛了。不只痛,而且有时下血现象,说明同时还有血结。是水与血互结在下焦。因此是茯苓大黄合证。大黄主少腹满痛之属血结者,并主如狂,暮则谵语,如见鬼状。虽然条文中没有明示,但是从药证一推测,就可以知道了。只要掌握了经法,就可以见经方中未言之言。下一证,腰中沉重如折。这个以前讲过,是干姜证。可是干姜与甘草合用共主之。就是寒着于肾之外府,水寒之气。局部有寒,局部有热。膀胱热而肾外府寒。所以方子也寒热并用。耳鸣是茯苓证,水气所为患也。在仲景的方子里面,水与血互结的有一个峻方,甘遂阿胶汤。而这个方子就比甘遂阿胶汤和缓很多。如果其人面色黑,水气溢于皮内肉外。加防己黄芪石膏,如防己茯苓汤。肾实则泻,这个肾不只是表现在水的一方面,同时也表现在寒的一方面。这个汤液经中没有讲,只是提示了一下水气为病。但是寒气为病的情况,我们也常会遇到。如:其人骨痛,阴痹,腹胀,腰痛,大便难,肩背项强痛,时眩仆等。这时,可以考虑桂枝加葛根汤。或其加减方。我们要知道有这样一种变例。下面,小补肾汤:主虚劳失精,骨蒸,羸瘦,脉快者。方:地黄,竹叶,甘草各三两,泽泻一两。第一,组方结构。地黄味苦属水,竹叶味苦属水,甘草味甘属土,泽泻味咸属火。是二水一土,补多泻少,是名小补肾汤。这是释汤名。地黄为君,竹叶为臣,甘草为佐监,泽泻为使役。第二,方证药证。这个方证主要体现在君药的药证上。就是地黄证。第一证,虚劳失精,有的版本做少精。这个说法是可取的,至少有重要的参考意义。这是地黄证。少精主要是生地证。失精是熟地证。但看后面的证,骨蒸,这个与前面证一合看,就是生地黄证了。所以,本方中的地黄是生地黄。竹味主心烦,或烦热汗出。这里没有明显出来。做为潜在证,或隐证。同时主要是助地黄的,为臣药。虽不见其证,但有其用。后面的甘草证,泽泻证,都没有明确表现出来。也是一个道理,无其证,有其用。这个用是什么呢?就是甘草制约地黄,使苦坚而勿过,用中焦之土来制约一下子下焦。地黄竹味之补,苦以坚肾,肾苦燥,食咸以润之。这个泽泻也是制约地黄的。泽泻与地黄的配伍法则,在仲景的肾气丸中就体现到了。得到了广泛的应用。赢瘦,本是麦门冬证,但是,同时也是地黄证。是麦冬地黄共主之证。但是二者还是有差别的。侧重点不同。麦冬的枯瘦,兼咽喉不利,或汗出,口渴。地黄的瘦,可见夜半咽中干痛。并脐下不仁。这是麦冬所没有的。地黄补水,泽泻利水。这样形成一个良好的水循环,成为活水,而不是死水。这是经方的妙用之一。除了地黄常配泽泻外,地黄麦冬二味还常与半夏相配,这时可不必用酒。仍然使二味俱有流动之性。使方子有灵动性。但是,有见血出的时候,就不宜泽泻了。泻泽之咸,不利止血,所以见血去之。小便见血,去泽泻,倍地黄。地黄主止血,不是直接的止血,是使血归肝。有这样一种趋势。与当归相比较。当归养血也好,补血也好。是把血引到体表了。而地黄正相反,补血凉血的同时,把血引向里,引向血库,就是肝脏了。所以,地黄主静而当归主动。这是二者的区别所在。不是见血虚就不分差别地用。这里须细心,有分别地用。若大便见血,去泽泻,同时加灶心土。现在城市里这味药不好弄到了。大清朝的时候,陈修园替我们想出过一个代用药,很管用。就是用赤石脂代替。为了这个代用药,人们走过不少弯路,曾经有用过烧红的砖头的,有用生黄土的。后来临床实践发现,用赤石脂效果很好,优于其它的代用品。这个做为临床医生要知道。小便血时,也可以加地榆。大便血时,也可以用槐花。若苦遗精者,易生地为熟地。但是,量要加大。昨天把地黄竹味的药证都讲过了。这里还剩一味药证没讲。就是,泽泻证:主小便冷,茎中痛,小便不利,苦眩冒者,或渴。见血者去之,少腹苦挛急者去之。所以,在加减方中,见小便冷,茎中痛,或渴而小便不利者,等等证时,虽然有前述之证,仍宜用泽泻。少腹挛急,是津伤在厥阴分野,加牡丹。若挛急而痛者,并加芍药。牡丹与芍药共主于少腹,但牡丹的位置要低于芍药一点点。芍药并主大腹痛,挛急痛。牡丹专主少腹。同时,这二味药还有一个共证,就是都主四肢挛急。四肢挛急时,二味药同时用。原方中应有心烦证。有竹味,所以在见心烦时,不必加其它药了。直接使用原方。如果出现腹中热,兼小便也有热感时,心中烦闷,怏怏不乐等,加栀子。如果只是腹中热,或兼热痛。这个是地黄证所主。生地即可以了。不必加栀子。如果腹中热痛而兼下利者,是黄连证。要加黄连。注意这个区别。胸中窒闷,加豉。懊恼亦然。最后一方,大补肾汤:主精气虚少,腰痛,骨痿,不可行走,虚热冲逆,头目眩,小便不利,腹中急,脉软而快者。方:地黄,竹味,甘草各三两,泽泻,桂枝,干姜,五味子各一两。组方结构。在小补肾汤基础上加上小补肝汤,为大补肾汤。去掉了大枣。所以,从方证上见,不仅有小补肾汤的方证,还可以见到小补肝汤的方证。虽然条文中小补肝汤的证候没有写,但我们读书时要知道有这个证。要于无证处看出证来。就是心中恐疑,时多恶梦等这些证不错过每日更新,
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