首先来看看仲景是怎么说的：
《伤寒论》条：
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。
柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；
但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
《金匮要略·呕吐哕下利》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤方
半夏半升洗*芩三两干姜三两人参三两*连一两大枣十二枚甘草三两，炙
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
半夏泻心汤在《伤寒论》中是为治疗“柴胡汤证”误下成“痞”而设。条中提出“痞”的特点是:“心下但满而不痛”。《金匮要略》补充了半夏泻心汤的方证：“呕而肠鸣”。
所以，仲景对于半夏泻心汤提出的使用指征为：心下但满而不痛，呕，肠鸣。
“心下但满而不痛”的痞症，我们可以具体表述为：心下（上腹部、心窝处），病人自己觉得有停滞、压重、堵塞不通感（病人表述可能多种多样，不能单凭言语断其是否，需结合它诊），腹诊心下部无强度的紧张，深处亦无抵抗，且无疼痛。
“呕，肠鸣”我们可以发现都是消化道的症状，“呕”是向上的反应，“肠鸣”有向下的趋势。故有医家以“下利”一症易“肠鸣”来概括半夏泻心汤主症。
引子
某病人前来就诊，“我肚子有些胀闷哎，有时候还有恶心想吐，偶尔嗳气，还拉肚子，医生怎么办呢？”
碰到这样“痞、呕、利”都有的病人，我们是不是可以直接用半夏泻心汤呢？这几个症状是使用该方的绝对指征吗？病人都是以消化道症状为主述的吗？
《中医临证处方入门》平胃散：此为苦味健胃剂，可助消化，化积食，治食欲不振，心下部痞满，恶心，呕吐，噫气吞酸，胸部充塞感，或治下利。
痞？？呕？？利？？是不是很熟悉？？这该怎么办呢？
王小五
老师说半夏泻心汤证的病机是寒热错杂，中焦升降失常。我们可以这么鉴别的嘛。
李小男
没错！寒热错杂，那么它的寒在哪呢？热又在哪呢？寒、热两个截然相反的性质，又如何能在同一个病人身上体现呢？
我们在面对病人的时候，能够抓住哪些指向性较高的证据，从而让我们使用半夏泻心汤的准确率更高呢？
我们不妨以方测证，先来研究下半夏泻心汤的方药。
1、半夏
半夏泻心汤以半夏为名来区别另外几个泻心汤，不言而喻，半夏在方中占有重要地位。
半夏能够“下气”以治疗呕逆，治疗“肠鸣”（《神农本草经》），这两者均是半夏泻心汤的主症。
半夏另外一个重要功效是祛痰（湿）。
《名医别录》：“主消心腹胸中膈痰热满结。”
《中药学2版》：“半夏，辛温，燥湿化痰。”
从古到今，医家都认识到半夏能够祛痰（湿）的功效。
故以药测证，痰（湿）是半夏泻心汤一个重要指征。
仲景厥阴病篇中的“干姜*芩*连人参汤证”为什么不言“痞”呢？
此方中没有半夏，想来一个原因就是因为没有有形之痰浊，所以寒热分离，热不壅于心下，故而不成痞也。
2、*芩、*连
*芩、*连是仲景另一个治痞的方剂“大**连泻心汤”的主要组成部分，当归属“阳明”。
*芩“主治诸热……逐水”（本草经）“清热燥湿泻火”（中药学2版）
*连“主治热气”（本草经）“除水”（名医别录）、“清热燥湿泻火”（中药学2版）。
《本经疏证》：*芩……湿热中阻者，与*连为耦。
*煌《张仲景50味药证》：“*芩*连主治烦热而心下痞，亦治热利……方如半夏泻心汤……治疗烦热而心下痞……方如*连阿胶汤，治心中烦，不得卧。”
此处提出“烦热”一证为芩、连主治。确实在有*芩、*连或者两者同用的方中，较高出现“烦”的频率，比如小柴胡、*连汤。
烦热亦可以看成是阳明证的一种表现。
半夏泻心汤并非必见烦热，不过“烦热”一证可以成为使用半夏泻心汤指向性较高的指征。
自然除了烦热，芩、连的阳明证可以有多种表现。
比如阳明主面，“面垢，面红灼热，唇红”；口苦，吃热气的食物容易上火，下利臭秽，均可以成为使用芩、连的指征。
此处仅仅举了部分例子，若有阳明证芩、连之证据，皆可。
3、
参、姜、枣、草
人参、干姜、大枣、甘草
人参、干姜、大枣、甘草是一堆太阴的药，大半个“理中丸”。
仲景原文中乃是“误下之后”中焦有了虚寒，所以用它们来温中、健中的。我们在临床上往往没有误下这个经过，不过使用半夏泻心汤仍需要有用此些太阴药的证据。
比如如素来体质较弱、腹部怕冷，吃冷食后容易泄泻。
经过以上的分析，我们已经能够揭开了半夏泻心汤的一部分面纱。
首先我对半夏泻心汤的印象是：太阴阳明合病，夹痰湿。中焦虚寒之人，或湿浊化热，或饮食、药物不当而热壅，而致上下不畅。
寒、热两种性质截然不同的无形之气想要同居中脘，需要有形之实邪作为媒介，痰、湿、食皆可也。
“湿热痞硬，必舌苔*厚……半夏泻心汤就是以干姜、*连为主药的治湿热痞硬的一张名方。”《中国百年百名中医临床家李克绍》
食积为有形载体案
患儿，5岁，男。年11月初诊。其母代诉：
自幼体质虚弱，消瘦倦怠，易患外感，厌食尤甚，时时欲呕，腹胀不适夜间更甚，大便日行1～2次，稀便且有不消化食物。
医院化验检查，确诊为缺锌，故要求服中药。
查体：发育尚可，营养不良，面色萎*，头发焦枯，脉细数，舌质尖红，苔厚，淡*。
证属脾胃虚弱，小儿食积致痞。
治以和胃消痞为宜，用半夏泻心汤主治。
处方：清半夏8克，淡干姜3克，*芩3克，*连2克，*参8克，炙甘草2克，大枣3枚，焦三仙各6克，炒苡仁6克，茯苓6克。
3剂，水煎去滓，日分3次服用。
药后诸症皆有减轻，大便成形，守方共进8剂，诸证皆除，后调理脾胃而收功。
综上半夏泻心汤指征归纳如下（相互间或有交叉）：
1
苔厚、苔腻或*腻、*白相间--痰浊
2
阳明证，如烦热/湿热
3
消化道症状，如“痞、呕、利”
4
太阴体质
1
来看几个医案
张某,男,41岁。主诉胃病,医院诊断为慢性肠胃炎、胃扩张。
常发呕吐腹泻,患者素嗜酒。初起时早起吐清水,已有4～5年,初不介意,暖气频频,继则胃中有气过水声,时肠鸣下痢,偶食不易消化食物或荤腥油腻则腹泻。患者消瘦痿*无力。诊得脉左弦数,右滑数,舌苔白腻而厚,心下痞硬,按之无抵触,有振水音,大便或溏或干结,小便正常,予平胃散合五苓散方,药后不显著。后改用生姜泻心汤(东北红参一钱,生姜四钱,制半夏三钱,姜炒川连一钱,*芩一钱半,炒干姜三钱,炙甘草一钱半,大枣四个),遂显效,连服二十余剂而愈。
此为叶橘泉先生医案。案中男子“痞、呕、利”具，舌苔白厚而腻则知其人有湿浊，并且太阴阳明证具（*绿两色标注）。因为水气明显，所以用了生姜泻心汤，生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上化裁而来，辨证基础着眼点相同。
2
李某，女，25岁。
心下但痞满而不痛，饮食减少，大便易溏，时时噫气，口苦，舌苔白*厚腻，脉迟而弱。
投以半夏泻心汤加减：半夏10克，干姜10克，*连3克，*芩5克，*参10克，炙甘草6克，红枣3枚，旋复花15克，代赭石15克。
连服3剂，病即基本痊愈，继守上方加减以善后。
此案病人以心下痞前来就诊。饮食减少，大便易溏，噫气，脉迟而弱知其人中焦虚寒。口苦、舌苔白*厚腻，知其属湿热蕴结。故除以半夏泻心汤加味。
3
李某，女性，年约六旬，某大学干部家属。
年春，失眠证复发，屡治不愈，曰渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片，才能勉强略睡片刻。余应邀往诊。按其脉，涩而不流利，舌苔*厚粘腻，显系中脘湿热。
因问其胃脘满闷否？答曰，非常满闷。并云大便日久未行，腹部并无胀痛（其实已近月未正常进食）。我认为，这就是“胃不和则卧不安”，要使安眠，先要和胃。
处方：半夏泻心汤原方加枳实。
傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁等症状，都大见好转。又接服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，胃病临床治愈。
此案病人不以痞证为主诉，而求治失眠。此案关键乃李克绍老抓住来其舌苔*厚粘腻（中脘湿热），又有芩连证烦躁不眠。询问后得知，心下满闷，又不胀痛（痞也）。故处以半夏泻心汤。此案之精妙，让人叹为观止！
4
胡不饥不食不便。此属胃病。乃暑热伤气所致。味变酸浊。热痰聚脘。苦辛自能泄降。非无据也。（暑热阻气中痞不运）半夏泻心汤去甘草干姜加杏仁枳实。
蔡阳虚挟湿。邪热内陷。所以神识如蒙。议用泻心法。（湿热内陷）人参生干姜*芩川连枳实生白芍
这两则医案出自叶天士，处方虽然不是半夏泻心汤原方，但都“议用泻心法”苦辛合用来治疗湿热（痰热）之病。故知经方之妙用无穷，吴氏用仲景法之巧夺天工。
END
以上是本期的分享。小子临证尚浅，唯拾前人牙慧，惭愧之至。
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