肝转移是结直肠癌患者最易发生的转移类型，约有5%的患者初诊时已发生肝转移约有50%的患者在后续进程中发生肝脏转移，肝转移也是造成结直肠癌患者死亡的主要原因。目前，手术切除是肝转移治愈的唯一手段。但是由于肿瘤细胞的特点，在原发灶和转移灶切除后的，仍有可能发生肿瘤的复发，肿瘤复发可能是原来转移的脏器，也有可能是新的转移脏器，对于新发转移灶的处理要综合考虑患者的状况制定合理的治疗方案。为此，医院MDT团队为您带来一例乙状结肠腺癌伴同时性肝转移及后续脑转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者，男，54岁，
主诉：乙状结肠癌术后，入院化疗。
既往史：既往体健，有高血压史10余年，口服倍他乐克5mgQD。
个人史：有长期吸烟史，＞支/年。
家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史。
初步检查
体格检查：腹部平软，无压痛反跳痛，叩诊无移动性浊音。
辅助检查：CAU/ml、Hb、WBC、FIB、PLt等均正常。
肠镜检查：
电子肠镜（.11.09，我院）：乙状结肠癌伴不全梗阻。
肠镜病理：腺癌。
腹部或其他部位增强CT、MR、超声结果：
腹部增强CT(.11.05，医院)：肝脏多发占位，转移性病变。胆管细胞癌伴肝内转移？胆囊多发结石；
诊断结果：乙状结肠腺癌cT3N0M1；同时性肝转移；无肺转移；PS：0；CRS：3分
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MDT讨论
MDT治疗策略讨论：
1.肠镜评价不全性肠梗阻；
.肝病灶可切除；
3.影像学无法区分肝内胆管癌或肝转移癌。
MDT结论：直接手术治疗，同时性切除原发灶和转移灶。
诊疗经过
手术治疗：
.11.16在全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌切除+右半肝切除术+胆囊切除术+降结肠造口术，手术顺利。
术后病理:（乙状结肠）中分化腺癌，侵及肠壁外脂肪，两切端未见癌累及，淋巴结见癌转移（5/14），另见癌结节。（肝脏）多灶性转移性肠腺癌伴坏死。（胆囊）慢性炎伴混合性结石。
NGS检测提示：NRAS，KRAS，BRAF等基因均野生型，ERBB基因高倍扩增9倍。
术后胸腹盆CT未见明显异常。
术后辅助治疗：.1.3起行mFOLFOX6方案：化疗1周期。末次化疗时间.07.04。后定期复查。
.01.03胸腹盆CT：结肠K术后及肝转移术后改变，吻合口肠壁未见明显增厚；肝尾状叶及左叶异常密度灶，不除外转移可能，建议MRI检查；右上下肺及左下肺多发结节，考虑多发转移；双侧肺门淋巴结增大；纵隔及双侧腋窝多发小淋巴结；
.01.03胸腹盆CT检查
下一步治疗策略讨论（复发）：
一线姑息化疗方案：
.0.08开始予XELIRI方案（伊立替康mgd1，卡培他滨早4#晚3#d1-14方案）化疗一周期（因经济原因未用靶向药物）。
.0.10患者突发头晕伴左侧肢体乏力。
.0.15查头颅MRI：右顶叶及小脑占位，考虑转移瘤。
后患者至放疗科就诊行全脑放疗，放疗后患者头晕及肢体乏力症状改善。
头颅MRI检查
放疗后：
头颅MRI检查
.03.03、03.5、04.0、05.15、06.10、07.0予贝伐珠单抗联合XELIRI方案（伊立替康mgd1，卡培他滨早4#晚3#d1-14，贝伐珠单抗mg）化疗6次。
.07.04复查CT：部分病灶较前缩小。
影像学检查
.07.6、08.、09.14、10.08、11.0、11.3、1.14、.01.04、01.5、0.、03.15予贝伐珠单抗联合XELIRI方案（伊立替康mgd1，卡培他滨早4#晚3#d1-14，贝伐珠单抗mg）化疗11次。
.03.16CT：结肠K术后、肝转移术后改变；肝尾状叶及左叶异常密度灶，较前片（.11.03）相仿；两肺多发结节，部分较前明显增大，考虑转移。
治疗前后病灶变化情况
下一步治疗策略讨论（疾病进展）：
疾病寡进展；局部射频消融；继续原方案治疗。
局部治疗：.03.行肺部病灶微波消融术。
影像学检查
全身治疗：
04.08、05.4、06.14予贝伐珠单抗mg+伊立替康mgd1+卡培他滨早4#晚3#d1-14方案治疗。
.07.6查头MR示：右侧顶叶、左侧小脑半球占位，考虑MT。
头颅MR检查
颅内已经做过全脑放疗。
放疗科建议暂缓再次放疗。
于.07.6，08.16予雷替曲塞4mg化疗联合贝伐珠单抗mg抗血管生成治疗周期。
治疗周期后患者颅内症状进行性加重，考虑治疗无效。
再次行颅内病灶立体定向放疗。
治疗前后病灶变化情况
结合既往NGS检测结果（HER扩增），
于.09.06起至今予曲妥珠单抗mg联合拉帕替尼mg治疗。
疗效评价达PR。
治疗前后病灶变化情况
患者.0出现左侧肢体偏瘫，无法站立。
影像学检查
予脱水及激素治疗后无好转。
.05再行颅内病灶放疗.
改行吡咯替尼mgQD治疗至今。
肢体偏瘫无好转，仍吡咯替尼治疗及对症支持治疗中。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.这是一例乙状结肠腺癌同时性肝转移患者，手术治疗及术后辅助后，依次发生肝肺转移和脑转移，经局部治疗、辅助治疗后，病情目前相对稳定；
.针对患者个体化的情况，合理选择治疗方案，优化治疗，使患者获得最大的生存获益。
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