导读：咳嗽是临床最常见的症状之一，然而咳嗽的治疗并不简单，很多情况下使用宣肺、化痰、止咳等中药收效甚微，尤其是病程较长的咳嗽患者。此时我们应该详细全面的采集患者四诊信息，准确辨六经、辨方证，方能取得满意的疗效、本期分享冯世纶教授治疗“久咳定时发作”医案一则，供诸位同道参考。
胡希恕经方医学
冯世纶教授医案何某，女，34岁，年3月12日初诊。间断咳嗽2年，2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点、午后3-4点、晚上8点为著，医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满。舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：年曾患肺结核。辨六经属少阳太阴合病，辨方证为小柴胡加桔芍汤证。处方：柴胡9g，*参9g，半夏9g，*芩9g，大枣4枚，炙甘草6g，生姜9g，桔梗6g，白芍6g结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实6g、生龙牡各12g，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。
按：本患咳嗽的特点是“冬重夏轻，上午10点、午后3-4点、晚上8点为著”，咳嗽在季节律、日节律都是定时发作。咳嗽定时发作往往责于邪气居于表里之间，导致枢机不利，某一时段阴阳之气承接转化失常，复加内外邪困，枢机运转失司，故而咳嗽定时而作。此与“寒热往来”相似，邪居少阳半表半里，正邪相争，入与阴争则寒，出与阳争则热，相持不下，故往来寒热。
本案患者除咳嗽定时发作外，兼有两胁胀满、恶心、咽干，符合小柴胡汤证和少阳病提纲，同时可见咯吐白泡沫痰，故六经辨证为少阳病夹痰湿内停，辨方证为小柴胡汤加桔梗、白芍。桔梗祛化痰湿、利咽、止咳逆。咳嗽因肺气上逆而作，由痰饮做祟者多，因此宣肺降逆，化痰止咳是治疗咳嗽的大法之一，但依法治疗有时疗效难尽人意，从经方医学角度来看，主要是辨证不确切，方不对证。
马家驹老师为我们总结的经方辨证六个步骤中，第一步就是详细而准确地采集四诊信息，辨证的基础是全部的症状反应，而非某单一症状，如见干咳就予栝楼、贝母滋阴润燥，而不见痰饮不化诸症同样有干咳者；其次要辨明六经所属，如本案之咳嗽，病不在表，也不在里，而在半表半里。因此，不予和解少阳，仅就致患之痰湿而徒施化痰肃肺，终无寸功。
冯世纶教授指出，先辨六经，继辨方证，辨方证时再考虑病因或病理产物。若先不明六经，表里不清，寒热不识，虚实不察，一味的进行所谓“对因治疗”，那将是方向不明的徒劳动作，南辕北辙，往往是事愈倍而功愈寡，甚至坏证丛生，使病患徒增苦恼，临险涉变，医者仁心，何所安哉？！同时可见，长期咳嗽，营卫气弱，胃气亦显不足，是以邪踞而难去，《伤寒论》第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟…正邪分争…”，遇有诱因，辄易发作。仅用宣肺化痰药不能有效祛除病邪，必用*参、半夏、生姜、大枣、甘草以补中气、强营卫，合柴胡汤和表里，邪去痰化而咳自止。小柴胡汤加桔梗汤证于反复感冒后咳嗽或久咳难愈症中见之较多，并有捷效，临床不可忽视。
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参考文献：冯世纶.经方医学讲义[M].中国中医药出版社,.
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