半夏泻心汤的临床应用下 [复制链接]

半夏泻心汤化合加减治疗消化道疾患

脘痞兼胃络血瘀之症,见脘痛、痛处不移或痛如针刺、略有拒按、舌下脉络瘀滞者，可以半夏泻心汤合失笑散或加五灵脂（五灵脂和方中的*参是一对相畏之药，可起到相反相成、相激相荡的作用）,或加乳香、没药（乳香、没药对病灶局部的充血水肿有很好的帮助），以活血通络。

痛偏于胁下，则是兼有肝之气血瘀滞，可加金铃子散就是元胡、川楝子，如有瘀血之痛而湿热偏盛，见舌红苔*腻厚者，则可加败酱草、红藤各15～30g、细辛3g。败酱草、红藤清热利湿活血，加细辛少量，可相反相成，效果更为彻底。

脘痞兼胃脘秽浊积滞而见舌暗苔厚腻积腐者，则可加藿香、佩兰、荷叶、木瓜等，但三味香清质轻之药量不宜大，5～10g足矣，木瓜化浊通络，可用15g；如脘痞按之较为硬实但无下利者，可以合枳术汤治疗。

脘痞兼胁肋胀满，或者痞满跟情绪关系密切者则可合四逆散；如兼烧心泛酸、胸闷不舒则多见于反流性食管炎，可合左金丸或苏叶，再加煅瓦楞、乌贼骨、贝母等，需要强调的是，吴萸或苏叶量皆不宜大，3g足矣。

还有脘痞之证多兼痰气交阻的梅核气，当合半夏厚朴汤，但需再加一味夏枯草或者浙贝，则效果更好。

脘痞兼胸胁结闷不畅，则可合施今墨先生的调气饮。这个方子由薤白、枳壳或枳实、桔梗、杏仁四味药组成，对立统一，有左升右降、纵横开通之功，通阳开郁散结效佳，结构非常精炼，且燥润合度，非常适合于胸脘气机郁结之证，如再加一味大腹皮，就可以开通腹部的气机郁滞。

脘痞兼胃之气阴伤损，见乏力、干呕、口干引饮、舌红苔干、皮肤干燥，则合麦门冬汤。但需要指出的是，以胃阴虚为主的脘痞证，如一些萎缩性胃炎，并不适合于以半夏泻心汤来治疗，多以沙参麦冬汤再加一些运脾和胃、流通气机而相对不耗阴的药物，如少量的柴胡、葛根以及杏仁、木瓜、佛手、香橼、鸡内金、谷麦芽、荷叶边、炙杷叶等，还可以加上苏叶、乌梅这个药对，达到酸养辛通的效果。

还有一些萎缩性胃炎属于脘痞者，证机是以脾阴虚为主，亦非半夏泻心汤所宜，应以麦门冬汤再加上一些养脾阴又助运化的药物，如炒扁豆、山药、饴糖、葛根、芡实、柏仁等，当然还要加一些适当升降流通的药物。

对于上消化道癌瘤如食道癌、贲门癌的保守治疗，如见呃逆、纳呆，或食饮噎塞不畅、胸骨后结闷不舒、口干便燥、体瘦乏力、舌暗红瘀点瘀斑、苔干、脉细涩或弦躁失柔，此已是胸脘癥瘕而胃阴渐枯之机，这样的患者有者已是手术后又经过放化疗了，有者是由于年老体衰或发现较晚而未经手术放化疗的。

不管怎样，此时破癥攻瘕、解*化浊之法绝非适宜，而应以旁开气机、护胃气、养胃阴以延“生生之机”“生生之气”为要，我常以半夏泻心汤合《医学心悟》中的启膈散化裁治疗。启膈散由沙参、丹参、川贝、郁金、茯苓、砂仁壳、荷蒂、米糠组成，有养胃润燥、行气化瘀、消痰开结并通噎开关、启发生机之效。

运用启膈散，我一般以玄参代沙参，加牡蛎，因为玄参咸寒，合贝母、牡蛎成消瘰丸之义，软坚散结化痰；米糠这里用的是杵头糠，和当下的机器糠大相径庭。

杵头糠是千锤百捣所得，有开养胃气、启发生机的功效，当然现在不易得到，可以拿糜子米、谷芽、鸡内金合而代之。谷米较燥，没有糜子米的清润养胃；谷芽消食又启发胃气；鸡内金以胃养胃，还能消磨胃内积聚。荷蒂升清和胃通络。

半夏泻心汤治疗

失眠不寐

半夏泻心汤治疗不寐的机理，除了可以直接解决胃痞郁热上扰心神，也就是“胃不和卧不安”的问题外，还有一个重要机理就是半夏泻心汤可以降伏心火，因为方中半夏、*连就是一对很好的伏心火、安心神的药对。

那么，把心火伏到什么地方去了？伏到土里去了。因为半夏泻心汤中还有一组甘温守中的药组。所以，半夏泻心汤原方可以直接治疗土虚而不伏火的失眠不寐。这个失眠有两方面的表现，一个就是中焦土气虚耗的表现，一个就是心火躁扰的表现，这当然和心脾两虚的归脾汤证又有不同。

另外，大家知道，失眠不寐的核心病机一般是阳不入阴，具体多见于心肾不交、水火失济。但心肾相交一定要经过中焦土位这个枢纽。如果土位由于升降失司而郁滞板结，就势必影响到心肾相交，进而导致失眠。而半夏泻心汤正好可以通过自身辛开苦降化痞之功疏松中焦土气郁结，这就打通了水火交通之枢纽。

如果失眠不寐既有中焦郁痞的一面，又有心肾不交的一面，心肾不交如表现为肾水亏、心火旺者，就可以半夏泻心汤合*连阿胶汤来治疗；如兼临晨3～5点醒后不易入睡者，则多肺肾阴虚，可以半夏泻心汤合百合地*汤治疗；如心火旺、肾阳虚，就可以合交泰丸治疗。还有如土郁木旺、肝胃不和、*不守舍导致的失眠不寐，表现为既有脾胃郁热的一面，又有肝火躁扰的一面，就可以加夏枯草治疗，其中就含有“二夏”这个药对。

半夏、夏枯草这个药对，一味夏至而生，一味夏至而枯，《医学秘旨》曰:“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”二味合化以交通阴阳而安神，在古今医界已经形成共识。贠大夫认为更适合于各类实性而非虚亏的失眠不寐。如为脾胃郁热加之肝阴不足而肝火亢旺的表现，就可以再合酸枣仁汤治疗。

总之，半夏泻心汤这样合化加减运用于以痞证为基础病理的治疗，首先需要达到以中焦脾胃为中枢而旁及四维的动态平衡状态，最终还须放眼于全身一定程度的“一气周流”这个健康或相对健康的状态。