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胃脘痞满隐痛辨治思路
余国俊（~），医院主任医师
痞证半夏泻心类方思辨
患者男，55岁，年11月5日诊。胃脘痞满隐痛半年。曾经胃镜检查诊断为：①慢性浅表性胃炎（体、窦）；②胆汁反流性胃炎；③十二指肠炎；④食道下段炎。连续服用西药胃复安、羟氨苄青霉素、猴菇菌片、吗丁啉以及中成药胃苏颗粒、三九胃泰等2个月余，胃脘痞满隐痛稍有缓解，一停药则痞满隐痛如故。但经胃镜复查，以上炎变均已显著减轻，患者感到惶惑。刻诊：面色略带青*，表情忧郁，胃脘痞满隐痛，伴纳差、嗳气、嘈杂、吞酸；舌质稍黯淡，苔薄*腻，脉弦濡。患者胃脘部满闷堵塞感明显。今人有将其完全归属于中医学的“胃脘痛”来治疗，不大符合临床实际。如本例胃脘痞满隐痛半年，患者自觉最难受的不是疼痛，而是满闷堵塞，符合《伤寒论》痞证的病征。有人说《伤寒论》上本来就有“但满而不痛者，此为痞”之明训，可见痞证是完全不痛的，痛的就不是痞证。此说值得推敲。我认为，“但满而不痛”，是为了与“心下满而硬痛”的结胸证进行鉴别诊断，此其一；其二，痞证是否完全不痛？推敲《伤寒论》有关痞证的条文，若系大**连泻心汤证之“心下痞，按之濡”，即按之柔软者，可能不痛。但若系生姜泻心汤证和甘草泻心汤证之“心下痞硬”，即按之有紧束感、抵抗感者，则未必完全无痛。而从临床上看，胃及十二指肠病变中痛而兼痞与痞而兼痛者都很常见。半夏泻心汤证有2条，一条见于《伤寒论》第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”这大概属于胃肠动力障碍引起的蠕动不足吧？但是另一条则见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”既能治痞，又能治肠鸣，当作何解呢？可见用胃肠动力学来解释，难免此通彼不通。而中医学认为，痞证的基本病机是中焦寒热错杂、虚实夹杂、升降失调。运用半夏泻心汤及其类方来调和寒热虚实升降以消痞除满，则是理法方药丝丝入扣的。《伤寒论》上共有5个泻心汤，即大**连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。通常说的“半夏泻心汤及其类方”指的是后面的3个吧？这3首泻心汤都以方中的君药来命名，其实只有1味药的差别。3方共同的药物有7味：半夏、干姜、*芩、*连、人参（*参或太子参代）、甘草、大枣。其中半夏、干姜辛散温通以散寒，*芩、*连苦降寒泄以清热，人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之气虚。如此寒热升降补泻并用以消痞除满。因半夏泻心汤证是柴胡证误下所致，而呕逆较着，故以半夏为君药降逆止呕。清代注疏《伤寒论》的名家柯韵伯认为，半夏泻心汤“即小柴胡去柴胡加*连干姜也……倍半夏而去生姜，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳”。此注颇能启人心智。
生姜泻心汤，即半夏泻心汤减少干姜用量，重加生姜为君药，治脘腹水气不化之“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者”。
甘草泻心汤即半夏泻心汤重用甘草为君药，治疗脾胃虚弱，清阳下陷之“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”。乃诊为痞证。予《伤寒论》半夏泻心汤加减，冀其辛开苦降，化瘀通络以消痞止痛。
法夏20g干姜10g*芩6g*连6g太子参15g蒲公英30g丹参30g广木香10g乌梅肉15g诸药连煎3次，约得药液ml，每餐饭前热服ml。服完1剂若无不适，可续服数剂。二诊：服药后胃脘感觉舒适，连服6剂，胃脘痞满大减，嗳气、嘈杂、吞酸减轻，胃纳渐开，偶尔隐痛。当地医者改用小陷胸汤（法夏、瓜蒌仁、*连）加枳实、银花、郁金、香附、降香等，服后感觉胃脘不适，大便已稀；坚持服3剂，大便稀溏，有时竟完谷不化，胃脘痞满隐痛加重。遂停服，急来商治。察其舌质仍黯淡，苔淡*厚腻，脉弦濡。此因苦寒泄降太过，致脾胃气虚，升降失调。予《伤寒论》甘草泻心汤原方，冀其和胃扶脾，消痞止泻。炙甘草12g*芩5g*连3g法夏20g干姜15g大枣15g*参15g三诊：服上方4剂泻止，大便基本成形，胃脘痞满显著减轻，仍偶有隐痛。遂改用散剂缓图之。处方：法夏g干姜50g*连50g太子参g蒲公英g丹参g广木香g乌梅肉g百合g台乌g白术g茯苓g炙甘草50g陈皮g*芪g葛根g药共16味（实系半夏泻心汤、六君子汤、合乌汤之合方加味），微火烘脆，粉碎为细末，每餐饭前取6g调开水服。坚持不缀2个月余，胃脘隐痛消失。偶因情志不畅或饮食不调而致痞满隐痛，均较轻，且服半夏泻心汤合丹参饮数剂便可消失。本例初用半夏泻心汤取效，因误服小陷胸汤致完谷不化，二诊时用甘草泻心汤原方，4剂泻止。泻心汤之妙，于此可见一斑。但本例用药我还有两点疑问：第一，方中重加蒲公英大概是为杀灭幽门螺旋杆菌吧？不然的话，胃寒怎能用寒凉药呢？第二，患者吞酸，说明胃酸过多，方中还加用味极酸的乌梅，不好理解。蒲公英是野菜，可食可药，甘寒不损胃气，用于胃热尤佳。本例胃虽寒而胆却热，蒲公英能清胆和胃；又能滋肾疏肝，缓解肝旺；还赖其甘寒滋润以济姜夏之辛燥和芩连之苦燥。至于吞酸还加用味极酸之乌梅，病人亦常有疑问而诘之者。拙意乌梅味虽极酸，服之并不等于增加胃酸。此证脾虚肝旺，用乌梅之极酸敛肝（肝以敛为泻）以扶脾。若重用之，于敛摄之中又大具开通畅达之力，消痞除胀止痛，效验堪夸。过去我室曾经讨论过使用乌梅丸原方速愈脐腹顽固性胀之治验，可以互参。《伤寒论》半夏泻心汤证所体现的“辛开苦降”这一治法是有其特定的内涵的，而与后世所称的辛开苦降有所不同。《中医名词术语选释》解释辛开苦降：“用辛味药开通胸膈的痰湿，用苦味药治胸膈的湿热。两者合用，治疗胸脘因痰湿热阻滞而痞闷胀满、恶心呕吐等症，辛味药如厚朴、枳壳、生姜、半夏、橘皮等，苦味药如*连、*芩等。”叶天士治疗中焦湿热内阻之证，用仲景泻心汤时，必去方中的甘草、大枣，有时连人参亦去之，而加用枳实、杏仁、橘皮、厚朴等苦辛芳化之药。然则叶氏这样加减，究竟疗效如何，今人何从知晓？不过我想，如果去掉泻心汤中的甘草、大枣、人参都能奏效，必为实证，而非虚证，亦非虚实夹杂之证。痞者舌淡、脉弱、面色不华，或服辛开苦降之药而痞满益甚，必是虚证。明代张景岳言虚痞的病机是“脾虚不运而痞塞不开”。治宜健运中气为主，稍佐辛开苦降。——不过，无论实痞虚痞，都不是严格意义上的痞证。严格意义上的痞证，应是以半夏泻心汤证为代表的虚实夹杂之证，且虚多实少；同理，严格意义上的辛开苦降法，应是扶正气、和寒热调升降于一炉。由是观之，治痞不扶正气，非其治也！历代医家都说半夏泻心汤证的基本病机是寒热错杂、虚实夹杂、升降失调，现代中医教材亦从此说。如是之病机概括，语涉抽象，令人满头雾水。寒热错杂、虚实夹杂、升降失调这3组极其抽象的病机概括能不能落实到具体的脏腑上？六经病证既然是脏腑、经络、气化三位一体的产物，当然能够落实到具体的脏腑上。——拙意寒热错杂指的是胃寒胆热，虚实夹杂指的是脾虚肝旺，升降失调指的是脾失升清、胃失降浊。在《伤寒论》中，痞证皆因误下，误下必伤脾胃。脾胃一伤，升降失调，必然波及肝胆。脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。由此看来，脾升胃降这一生理现象，不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。清代医家*坤载说：“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。”从临床上看，痞证病因，绝非误下一端。诸多消化系统疾病，如慢性胃炎、十二指肠炎、胆汁返流性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等属于痞证者，多无误下史。患者大多情志不畅、劳逸失度、饮食失节而损伤脾胃。现在流行“医院，小病进药店”，进药店一看，胃药多多，琳琅满目。于是疼痛与饱胀不分，胡乱购药。中西成药漫投，脾胃再受其戕，功能渐渐减退，迁延而成痞证。而其主要病机，并不出胃寒胆热、脾虚肝旺、脾失升清胃失降浊之范畴。患者女，36岁。患轻度胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4.5cm）5年，长期服补中益气丸及单验方不效。刻诊：形体瘦弱，面色苍*，腹胀下坠，餐后加重，嗳气，大便时干时稀，舌边尖红，苔*白相间而腻，脉弦弱。患者女，38岁。患轻度胃下垂（胃小弯角切迹在髂嵴连线下4cm）7年，迭服中药乏效。刻诊：形瘦体弱，面色青*略显晦暗，腹胀，餐后加重，胸胁满闷，心烦易怒，口干，便秘，舌红，苔薄*少津，脉弦细稍数。胃下垂是西医病名，系指人站立时胃小弯角切迹低于髂嵴连线，属器官性病变，中、重度者较难治。大大减轻甚至基本消除临床症状有多么困难。问曰：迄今为止，胃下垂似未找到一致公认的相对应的中医病名，大概是症状太多的缘故吧。众所周知，胃下垂的主症是腹胀，餐后加重，可伴有纳差、胃痛、便稀或便秘，短气乏力等，很难与任何一个中医病名完全对上号。查阅现代中医文献，有将胃下垂归入“腹胀”“腹痛”“胃脘痛”进行辨证论治者，分型繁琐，持论空泛，令人无所适从。更有简单地将胃下垂与李东垣的中气下陷对号入座而倡用补中益气汤者。我过去治疗胃下垂，也曾囿于脾胃之一隅，画地为牢，难免技穷之叹！乃寻求古训，借鉴而医，进行反思。
第一，从主症看，胃下垂的主症是腹胀，餐后加重，方书归咎于脾不运化。脾何以不运化？肝旺乘脾故也。《素问》云“厥阴气至为胀”，则厥阴肝木病变为矛盾之主要方面。
第二，从病位看，胃下垂的病位仅仅在脾胃吗？西医的胃下垂，相当于中医的“胃下”“胃缓”。《灵枢》云：“胃下者，下管约不利。”什么是“下管”？近代解剖学证实，古人所称的“下管”，就是胃膈韧带和胃肝韧带。胃下垂之发生，就是由于这两条韧带松弛下垂，无力撑托胃体所致。大家知道，韧带属筋，而肝主筋，筋病应治肝。
第三，从体质看，胃下垂多见于形瘦体弱、面苍带*的木形之人。
若以上认识不谬，则胃下垂可以从肝论治，或以治肝为重心，则顺理成章矣。“木形之人”是中医体质学概念。《灵枢》将五行学说运用到中医体质学领域，按照人的肤色、体形、体力、智力、心理等特征，将人归纳为木、火、土、金、水5种类型。木形之人的肤色、体形特征为：“似于苍帝，其为人，苍色，小头，长面，大肩，身小，手足好。”其智力、体力、心理特征为“有才，劳心，少力，多忧，劳于事”。形体瘦弱，面苍带*的木形之人，容易罹患肝、胆、脾、胃方面的慢性病，大概这类人肝气易偏旺，即肝的气机、气化与自我调节功能容易出现紊乱吧。西医也说胃下垂多见于体形瘦长无力者，这与中医说的“木形之人”可谓不谋而合。胃下垂患者有的还伴有肝、肾下垂，西医无特殊疗法。中医治疗胃下垂，除内服中药之外，还可以针灸，针灸与药治并举，配合饮食疗法、体育锻炼，疗效更好。胃下垂的主症是腹胀，餐后加重，将其归结为木土不和。这种木土不和内涵丰富，不是简单的肝脾不和。如前例是肝旺脾虚、胆热胃寒，后例是肝脾阴亏，胆郁胃燥。总之是肝、胆、脾、胃4个脏腑的功能都有失调，必须从整体上全方位地进行调节。而符合此等治法的方药，首推《伤寒论》的乌梅丸。乌梅丸寒热刚柔、补泻升降并用，泻厥阴、和少阳、护阳明面面俱到。特别是重用乌梅敛肝以泻肝（肝以散为补，以敛为泻），合桂枝平肝（木得桂则枯），于酸敛之中大具开通之力，故治疗木土不和的腹胀，最喜重用乌梅。后例除了胃下垂的共有症状之外，还有胸胁满闷、心烦易怒、口干便秘等，属于木土不和中的肝脾阴亏、胆郁胃燥之证，故用一贯煎合四逆散养肝益脾，舒胆滋胃。临床上一定还有其他不同的证型，遇之者应一隅三反，不可生搬硬套。既不能淡化辨证论治，亦不可忽视辨病用药。前例当考虑为木土不和——肝旺脾弱，胆热胃寒之证。予乌梅丸加味。乌梅40g川椒10g熟附片10g桂枝10g北细辛10g干姜30g炒枳壳30g苍术30g每日1剂，餐前半小时服药，餐后右侧卧半小时。效果：服至6剂，腹胀大减，舌质倾向正常，*白腻苔消退过半。续服18剂，诸症消失。经钡餐复查，胃在正常位置。后例当考虑为木土不和——肝脾阴亏，胆郁胃燥之证。予一贯煎合四逆散加减。北沙参30g麦冬30g*精30g瓜蒌仁炒捣，20g生地15g柴胡10g白芍30g炒枳壳30g炒决明子30g肉苁蓉30g杏仁15g*芪30g苍术30g服法、将息如案1。效果：服至6剂，腹胀大减，大便通畅。上方去决明子、生地，加生麦芽30g，续服12剂，诸症若失。经钡餐复查，胃在正常位置。前例从厥阴病论治，用厥阴病主方乌梅丸加*芪、枳壳、苍术；后例从肝脾阴亏、胆郁胃燥论治，用一贯煎合四逆散，也加了*芪、枳壳、苍术，看来这3味药物属于辨病用药。据现代药理研宄，枳壳能兴奋胃肠平滑肌，有升提下垂内脏的作用。但枳壳重用，有开破耗气之弊，故加等量*芪升补元气以斡旋之。胃燥者岂能使用苍术？遑论重用！但临床实践证明，苍术重用，既能和胃降浊，又能运脾敛精，并不增燥。胃下垂不能与中气下陷对号入座。但临床上胃下垂确有属于脾胃升降失调者，可用补中益气汤，方中重用*芪30~60g升补脾气，加炒枳壳、苍术各30g和胃降浊，疗效尚可。胃下垂表明胃气降而太过，应当使用升提药物。老师说使用补中益气汤升补脾气时，还要加炒枳壳、苍术各30g和胃降浊，其中枳壳开破降气力宏，升提犹恐不及，再杂以沉降之药，不好理解。脾胃共处中焦，为升降之枢纽。脾气升，则运化、输布精微于四旁；胃气降，则受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。所以脾升胃降，本是生理之常，断无脾气升而太过，或胃气降而太过的病理。胃下垂不是胃气降而太过，恰恰相反，应是胃腑壅滞，气机紊乱，胃气当降而不降，换言之，不能保持脾升胃降，以及胃实则肠虚、肠实则胃虚的生理状态。明乎此理，思过半矣！
呕吐2个月
刘某女，52岁，年4月6日初诊。患者5年来胃痛伴呕吐反复发作，曾多次住院治疗。胃镜示：慢性浅表性胃炎。2个月前因受凉，胃痛甚剧，且放射至背部，伴恶心呕吐，自服藿香正气水、胃复安等未能缓解，乃收住病房。经解痉止痛、补液并配服中药后，胃痛渐止，恶心呕吐亦减轻。惟害怕进食，因不食则不吐，而进食后约半小时则呕吐频频。曾迭用化肝煎、小半夏加茯苓汤、香砂六君子汤、温胆汤、旋覆代赭汤等，服后少顷，往往呕出药液，竟尔害怕服药。经胃镜复查，仍属慢性浅表性胃炎。刻诊：身形瘦削，面色无华，两颧凹陷，神疲乏力，气短声微；每次进食后约半小时，必呕出黏涎及少许食物；口干苦，大便少而不畅，小便*，舌淡紫，苔微*薄腻，脉弦细稍数。呕吐的病机胃气上逆，因胃主受纳、腐熟，其气以下行为顺。今受纳食物之后，未及腐熟而吐出，是胃气失却顺降之职，转而上逆。其治疗大法，自然是和胃降逆。临证时辨明引起胃气上逆的病因，便可确立具体治法。如因寒则温而降之，因热则清而降之，因食则消而降之，因虚则补而降之等。但本例呕吐的病机却没有这样单纯。一是病程较长，二是体质极差，三是寒热虚实杂呈，所以换了那么多和胃降逆的方药都不见显效。《伤寒论》厥阴篇第条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜*芩*连人参汤主之。”——我认为本例呕吐的病机是：寒格热扰，土败木乘。寒格是指胃气虚寒，格拒饮食；即使勉强进食，亦因胃寒不能腐熟食物而复吐出。热扰是指胆腑郁热，而胆腑郁热之际，不仅不能助胃磨食，反而进一步扰乱胃腑受纳、腐熟之功能，促其呕吐。而长期呕吐不止，胃腑功能日渐衰惫，胆热犯胃益急，造成恶性循环，故曰“土败木乘”。此乃寒格热扰，土败木乘，难以受药之候。干姜*芩*连人参汤加生姜汁：干姜3g*芩3g*连3g*参5g制法：冷水浸泡30分钟，煮沸30分钟，滤取药液ml；另取生姜30g，去皮捣烂，加入冷开水30ml，浸泡30分钟，滤取生姜汁。服法：取温热药液50ml，兑入生姜汁5ml，呷服，2小时服1次。白蔻仁5g，服汤剂前嚼服2粒（吐出渣滓）。红参10g，切成薄片，每次口含2~3片，待其变软后嚼服。效果：服药1剂，呕吐停止。为巩固疗效，续服1剂。转用柴芍六君子汤加味疏肝运脾、和胃降逆以善后：柴胡10g白芍10g*参10g白术10g茯苓12g甘草3g法夏5g干姜3g生姜3g*连3g。此方共服26剂，每日配服红参3g（服法同前），连服1个月。1年后追访，胃痛、呕吐未复发，身体比较健康。选用干姜*芩*连人参汤，是取干姜温胃祛寒，芩、连清胆撤热，*参（人参）匡扶正气。此为针对病机而出方，不是见呕止呕。对本例呕吐病机的分析以及选方用药，借鉴了《伤寒论》厥阴篇。第条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜*芩*连人参汤主之。”教科书及大多数注家皆言本条的病机是上热与下寒互相格拒，余以为言胃寒胆热，比较确切。第一，把本条呕吐的病机归结为“寒热相格”或“上热与下寒互相格拒”，语涉空泛和抽象，落不到实处。第二，本条“伤寒本自寒下，医复吐下之……”是说病人本来就是虚寒下利，而医者还用吐下方药，世上哪有如此昏庸的医者？——所以《医宗金鉴》说：“寒下之‘下’字，当是格字，文义始属。注家皆释胃寒下利，不但文义不属，且与芩连之药不合。”第三，古医书上“关”与“格”是对峙文字，关指二便不通，格指格拒不食或食入即呕。本条“寒格”，义亦取此，不是什么“寒热格拒”。再看本例呕吐患者，口干苦，大便少而不畅，小便*，舌淡紫，苔微*薄腻，脉弦细稍数，显然是夹有胆腑郁热。我这样说，绝不是想用本例呕吐的治验来解释条，只不过提供一点临证思路而已。或问：干姜*芩*连人参汤主治“食入口即吐”，本例则是食后约半小时才吐出，怎能借用本方呢？我认为，食后约半小时才呕吐，也属于“食入口即吐”的范畴。因为“食入口即吐”是与“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃反证相对而言。后者纯属脾胃虚寒，前者则夹有郁热。或问：借用本方，用量极轻，但又重加生姜，不虑其增热吗？寒格热扰，土败木乘，难以受药的呕吐，最难处方。惟小剂浓煎呷服，可冀其不吐或少吐。生姜是止呕圣药，虽重用30g，但不是同煎，而是捣烂取汁，每次只用5ml生汁兑入药液中，不会增热。陈修园推许本方治疗“诸凡格拒”，可谓独具慧眼。根据他的经验，“若汤水不得入口，去干姜，加生姜汁少许，徐徐呷之，此少变古法，屡验”。——但我历来使用本方治疗顽固性呕吐，均加生姜汁而不去干姜，亦屡验。或问：如果陈修园的说法是对的，那么本方可以作为治疗顽固性呕吐的主方了？答曰：不能那样理解，例如呕吐之属胃阴虚而舌红少津者，就不可误用。柯韵伯说过，“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”。据《辞海》解释，晏就是“平静，安逸”。请大家仔细玩味柯氏这句话，确有其金针度人之处。曾用旋覆代赭汤加生姜汁迅速治愈过几例顽固性呕吐，但本例不仅进食吐食，而且服药吐药。既然前医已经用过旋覆代赭汤而乏效，即使加入生姜汁，也难以矫正旋覆花的劣味，惟恐重蹈服药吐药的覆辙！
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本文内容选自《重订古今名医临证金鉴·痞满呕吐卷》，单书健编著，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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杏林墨香
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